背景：
自从上世纪90年代微创二尖瓣手术(MIMVS)出现以来，外科医师使用了多种方法来阻断主动脉，其中主动脉内球囊阻断和主动脉外阻断钳阻断是最为常见的方法。最近，有研究表明，主动脉内球囊阻断的方法可能增加患者术后出现脑卒中的比例，国际微创心脏外科委员会也在专家共识中提出，微创二尖瓣手术可能会增加患者术后出现脑卒中的比例，但目前这一结论并未得到前瞻性研究的证实。本项欧洲多中心的回顾性研究的目的是观察主动脉内球囊阻断在微创二尖瓣手术围术期的安全性和近期结果，并与文献的结果进行了比较。
材料和方法：
研究人群：研究者选择了10个应用主动脉内球囊(Edwardslifesciences)进行微创二尖瓣手术超过例的欧洲心脏中心，每个中心选取最近连续50例病例，共计例。选择主动脉内球囊阻断技术的主要原因在于，不需增加阻断钳的孔道，直接进行主动脉内停搏液灌注，避免在升主动脉行荷包缝合。MIMVS手术指二尖瓣成形或二尖瓣置换手术，也包括了同期进行房颤和三尖瓣手术以及再次手术的病例。排除标准包括：髂血管条件差无法置入球囊，2级以上的主动脉瓣返流，升主动脉直径大于40mm，右肺叶切除术后，广泛胸腔粘连等。部分中心未排除急诊手术。
手术技术：所有病例均行右侧胸廓小切口，外周动静脉插管，主动脉内球囊阻断（EndoClamp或IntraClude）。5个中心常规使用双静脉插管（颈静脉和股静脉），其余的中心在行单纯二尖瓣手术时使用单静脉插管，合并三尖瓣手术时使用双静脉插管。所有中心均采用术中经食道超声监测，术中均采用间断顺行灌注冷晶体或冷血停搏液使心脏停跳，在右房手术时阻断上下腔静脉。6个中心同期行房颤消融术，其中2个中心同时行左心耳的内口缝闭。
数据收集：主要的临床结果时间包括体外循环时间，阻断时间，手术类型和转为开胸手术等围术期事件。研究者还收集了住院期间和术后30天内的死亡率和主要并发症（如脑卒中，再次手术止血，呼吸衰竭，严重感染等）发生率，以及术前和术后30天内的心脏超声数据。所有的中心均采用基于胸外科医师学会评分的共同标准来定义并发症。
结果：
例病例中有53例（10.6%）为再次手术患者，有例同期进行了房颤消融术或三尖瓣手术（25.4%）。有10例（2.0%）病例在术中改变了主动脉阻断方式，其中8例改为直接阻断钳阻断，2例在室颤下完成手术。有3例（0.6%）病例术中转为开胸手术，其中1例为二尖瓣成形效果欠佳改为开胸二尖瓣置换，另1例为二尖瓣置换后脱离体外循环出现心肌缺血，继而开胸行冠状动脉旁路移植，第3例病例转为开胸的原因不清。
表1主要术后结果
30天结果
MIMVS（例）
死亡率
7/（1.4%）
发生率
主动脉夹层
0
再次开胸止血
24/（4.8%）
术后输血
59/（31.8%）
深静脉血栓
0
短暂性脑缺血发作
3/（0.6%）
永久性卒中
4/（0.8%）
肾衰竭
13/（2.6%）
腹股沟淋巴囊肿
7/（1.4%）
心肌梗塞
5/（1%）
术后30天临床结果如表1所示，死亡率为1.4%，无主动脉夹层发生，术后出血再次手术的比例为4.8%。4例（0.8%）患者出现大卒中（改良Rankin量表MRS≥2），3例（0.6%）患者出现短暂性脑缺血发作，故神经系统并发症发生率为1.4%。肾衰竭发生率为2.6%，心梗发生率为1.0%。心脏超声结果显示，患者术后二尖瓣和三尖瓣功能明显改善。
研究者将以上结果与文献报道的小切口或开胸的单纯二尖瓣手术结果进行了比较。文献报道的二尖瓣手术的死亡率范围介于0.2%（选择性二尖瓣成形术）到11.6%（二尖瓣置换术）之间，而包括再次手术病例在内的本组研究中死亡率为1.4%。文献报道的大卒中发生率范围介于0.6%到4.4%，而本组病例中大卒中发生率为0.8%。
讨论：
胸外科医师学会的数据显示，年仅有20.1%的单纯二尖瓣手术采用了微创技术，说明尽管MIMVS已有近20年的历史，其在临床的应用仍不够普遍，原因可能是多方面的：例如外科医师需要额外的特殊训练，术中需要使用特殊的灌注插管，特殊的外科器械以及图像系统等。此外，年国际微创心脏外科委员会在专家共识中指出，MIMVS虽然降低了患者术后ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、输血率和房颤发生率，但也同时延长了手术时间，提高了脑卒中、主动脉夹层、膈神经损伤和腹股沟感染的发生率。
本研究选择了10家常规行MIMVS的心脏外科中心，将其近期进行的MIMVS病例结果与文献进行了比较，发现本组病例无论是死亡率还是脑卒中的发生率均低于文献结果，且无主动脉夹层发生，这些结果与年的专家共识正好相反。究其原因可能与这些中心的MIMVS经验丰富，甚至将MIMVS作为二尖瓣手术的常规方法有关。通常认为MIMVS的学习曲线在35~75例，本组10家中心在本组病例前均完成了超过50例的MIMVS手术，因此可排除学习曲线对结论的影响。除此之外，本组采用的主动脉内球囊种类可能也影响了研究结论，之前文献中MIMVS多使用Endoclamp来实现主动脉内球囊阻断，而本组使用的球囊包括Endoclamp和IntraClude两种，IntraClude更好的操作性可能有利于患者的预后。
结论：
本组研究尽管包含再次手术和合并其他手术的病例，患者术后死亡率和脑卒中发生率仍低于文献报道，说明在熟练掌握操作技术后，经主动脉内球囊阻断主动脉行MIMVS是一种安全有效的方法。
参考文献
CasselmanF,AramendiJ,BentalaM,etal.EndoaorticClampingDoesNotIncreasetheRiskofStrokeinMinimalAccessMitralValveSurgery:AMulticenterExperience.AnnThoracSurg.Oct;(4):-9.
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