文/宋丽华（陕中二附院妇科二病区医师）
患者曹某，55岁，以“绝经10年，白带增多6年，阴道出血2年”之主诉入院。合并先天性心脏病：法洛四联症，心功能Ⅱ级，右位心，左位肝，右位脾。
查体：体温正常，颜面口唇紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心界扩大，心率77次/分，心前区可闻及4-5/6全收缩期粗糙吹风样杂音，腹软，双下肢无水肿。
妇科检查
宫体
后位，如孕10周大，质硬，活动，无压痛
附件
双附件区未触及异常包块及压痛
辅助检查
B超
子宫右侧壁、后壁分别可探及3.7×3.5cm,3.4×2.8cm实质性肿块;左附件区探及6.3×4.3cm囊性肿块.提示：子宫肌瘤，左附件区囊性肿块，诊断性刮宫未刮出组织，宫颈后唇膨大处穿刺抽出无色粘液5ml,查癌细胞未见异常；
宫颈活检
慢性宫颈炎伴挖空细胞形成
性激素
E2:62.2pg/ml，FSH及LH均小于10MIU/ml
心脏彩超
镜面右位心，先天性心脏病：Fallot四联症，室间隔缺损，主动脉骑跨，骑跨率51%，肺动脉瓣狭窄，右室流出道狭窄，右心室肥厚，三尖瓣返流（中量），二尖瓣返流（少量），体力劳动后偶有心前区不适，评估心功能Ⅱ级
动脉血气分析
PO2：50mmHg,PCO2:36mmHg,提示低氧血症
陕中二附院妇科二病区茹亚主任组织全院会诊，经与心胸外科柏本建主任医师、麻醉科郑斌鹏主任医师、呼吸科王惠琴主任医师、心内一科刘亚荣主任医师、医疗工作部孟凡峰副部长等专家讨论后，得出一致评估结果：该患者ASA评级为Ⅲ级，手术及麻醉存在高风险。
1.该患者绝经后阴道流血。目前暂无恶性证据，但性激素检查不符合绝经后期水平，故不能排除卵巢功能性肿瘤，刺激子宫内膜增生导致出血，或子宫内膜癌变可能，建议行子宫全切+双附件切除；
2.最佳方案为先为患者行心脏手术，康复后再行妇科手术；若直接行妇科手术具有可行性，但存在高风险及不可预测结果。术中术后可发生低氧血症加重，呼吸衰竭、呼吸心跳骤停，心律失常、心力衰竭等危及生命；
3.患者及家属听取意见后，坚持直接行妇科手术，并签署知情同意书。
近日，在麻醉科、心胸外科监护下，茹亚主任医师、史颖副主任医师、田刘曼主治医师为曹某在联合麻醉下实施了全子宫+双附件切除+盆腔粘连松解术。手术十分顺利，术后血压平稳，持续面罩吸氧，血氧饱和度95%，患者无明显不适，目前已顺利出院。
通过本案例，我科认为针对高风险手术，多学科的联合诊治，术前心肺功能的充分评估，风险预测及应急预案的建立，以及有效的医患沟通，术后对患者的严密监测，对症护理，都是成功治愈患者的重要方面。分享心得如上，有不到之处敬请指正。
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