主诉患者男，28岁。因“面色苍白9月，反复发热伴咳嗽4月余”步行入病房。患者9月前无明显诱因下发现脸色苍白。4月余前患者无明显诱因出现发热，最高体温达40℃，多于晚上发作，伴咳嗽、咳痰，为白色稀痰，伴活动后胸闷、气促，无畏寒、寒战，无心悸、胸痛。2周前外院就诊，发现血红蛋白、血小板低下，2天前出现双下肢瘀点、瘀斑，伴双下肢浮肿，现为进一步诊治收入我院。病史有自行静脉注射毒品药物历史。从小有“先天性室间隔缺损”病史。查体T36.1℃，Bp/73mmHg，神清，重度贫血貌，双侧巩膜轻度黄染，双下肢散在瘀点、瘀斑，压之不褪色。口腔黏膜正常，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，胸骨左缘3、4肋间可闻及4-5/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下4横指可触及，质软，轻触痛，双下肢轻度浮肿。辅查血常规WBC4.87×10E9/L，Hgb55g/L，PLT43×10E9/L。RRC0.×10E12/L。ESR86mm/h。FBS、肾功能、心肌酶、心悸损伤标志物均正常，肝功能示ALT17U/L，AST45U/L，TBIL26.1umol/L，Bc19.6umol/L。感染三项CRP.5mg/L，IL-.57pg/mL，PCT1.72ng/ml。尿常规示潜血3+，蛋白+；大便常规正常。心电图示窦性心律，T波非特异性改变。心脏彩超示考虑感染性心内膜炎，主动脉瓣、三尖瓣及室间隔膜部瘤处多发赘生物形成；先天性心脏病：室间隔缺损（膜部瘤型），伴室水平左向右分流；轻中度主动脉瓣反流、中重度二尖瓣反流；全心增大，左室壁增厚，左室舒张功能减退；肺动脉高压，肺动脉增宽，伴中度三尖瓣反流；少量心包积液。血培养回报示溶血孪生球菌。诊断1.感染性心内膜炎2.败血症（溶血孪生球菌）3.先天性室间隔缺损4.心脏瓣膜赘生物形成。治疗入院后予“舒普深针+稳可信针”抗感染治疗，并予护肝、护心、输血、对症支持治疗。.9.1调整抗生素为“稳可信+泰能”积极抗炎治疗，患者仍反复高热。-9-2患者转胸外科进一步治疗。-09-15气管内插管全麻下行心内赘生物清除术+主动脉瓣机械置换术+三尖瓣瓣机械置换术+二尖瓣成形术+室间隔缺损修补术+右心室流出道疏通术。手术中所见：心包腔内有少量淡黄清亮积液；心房、心室增大；右心室流出道及前壁摸及明显收缩期震颤。膜周部室间隔缺损，直径约8mm，缺损全周为纤维增厚组织，其上散在附有赘生物；右心室流出道存在右异常肌束，局部心内膜纤维增厚，以调节束基部为显著，散在附有赘生物；三尖瓣及主动脉瓣散在附有赘生物，以三尖瓣为严重；二尖瓣未见赘生物，注水试验见前瓣冗长导致二尖瓣返流。术后积极补液、输血、白蛋白、升压、强心、提升心率、抗感染、化痰、抗凝等治疗。患者恢复良好，治愈出院。随访、讨论感染性性心内膜炎患者有2个特点：1）原有先天性心脏病或后天性心脏病的基础2）患者常有静脉使用毒品药物为重要诱因。最常见的累及瓣膜依次为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣（发生概率递减），但三瓣膜同时累及的病例较少，该患者膜周部室间隔缺损周缘纤维、右心室流出道、三尖瓣及主动脉瓣均附有赘生物，以三尖瓣最为严重；二尖瓣未见赘生物，但注水试验见前瓣冗长导致二尖瓣返流。手术需处理5个心脏内部位，行心内赘生物清除术+主动脉瓣机械置换术+三尖瓣瓣机械置换术+二尖瓣成形术+室间隔缺损修补术+右心室流出道疏通术。手术程序多、时间长、难度大，术后需处理低心排、感染、多脏器功能受损等多个难关。因此这是一个罕见、疑难、值得好好复习、总结的病例。热门评论1.邱医生：感染性心内膜炎若累及多瓣膜，往往体温难以控制，在充分的对症支持治疗下，尽早手术除去根源非常重要，不必等体温控制6周后。2.曾医生：患者感染情况严重，在这种感染的条件下行手术不知道如何把握手术相关风险？感染性心内膜炎好发于有心脏病器质性病变的人群，致死率高，预后差。3.许医生：患者有先天性室间隔缺损病史及静脉注射毒品，都是危险因素，多瓣膜累及，手术难度大，出现并发症风险也较大，患者术后的抗凝方案是怎样的？4.李医生：患者还合并重度贫血、血小板低（但不知道凝血功能如何），这几项异常在术前有没有得到纠正？如果难以纠正，对手术的影响有多大，该怎么处理？
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