抗菌药物预防性应用的基本原则
一、非手术患者抗菌药物的预防性应用
（一）预防用药目的
预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。
（二）预防用药基本原则
1．用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。
2．预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。
3．应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。
4．应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。
5．应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。
6．以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。
（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案
在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案见附录1。此外，根据国外指南推荐，严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。
二、围手术期抗菌药物的预防性应用
（一）预防用药目的
主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
（二）预防用药原则
围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
1．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。
2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。
3．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
表1-1手术切口类别
切口类别
定义
Ⅰ类切口（清洁手术）
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官
Ⅱ类切口（清洁－污染手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
Ⅲ类切口（污染手术）
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者
Ⅳ类切口（污秽－感染手术）
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术
注：1、本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。
2、病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。
（三）抗菌药物品种选择
1．根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
2．选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
3．应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
4．头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
5．对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
6．不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
7．常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。
（四）给药方案
1．给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。
2．预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（附录2）
三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用
随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作的预防用药提出了的建议，见附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。
1
附录1
附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用[1]
预防感染种类
预防用药对象
抗菌药物选择
风湿热复发
①风湿性心脏病儿童患者
②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人
苄星青霉素
青霉素V
感染性心内膜炎
心内膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前
阿莫西林或氨苄西林；
青霉素过敏者用克林霉素
流行性脑脊髓膜炎
流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童
利福平(孕妇不用)
环丙沙星（限成人）
头孢曲松
流感嗜血杆菌脑膜炎
①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童
②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童
③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药
利福平(孕妇不用)
脾切除后/功能无脾者菌血症
①脾切除后儿童
②患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属于功能无脾）
定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗
5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁
5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年
根据年龄定期接种上述疫苗
5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满5岁
5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁
出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛
青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）或克拉霉素
结核病
①新发现排菌患者密切接触的儿童
②结核菌素试验新近转阳的年轻人
③糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者
异烟肼
新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎
每例新生儿
四环素或红霉素眼药水滴眼
肺孢子菌病
①艾滋病患者CD4细胞计数＜/mm3者
②造血干细胞移植及实体器官移植受者
TMP/SMZ
百日咳
主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者
红霉素
新生儿B群溶血性链球菌（GBS）感染
①孕妇有GBS菌尿症
②妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖
③孕妇有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者
青霉素G
氨苄西林
青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉
青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素
实验室相关感染
实验室工作者不慎暴露于布鲁菌
高危者(接触量多)
多西环素+利福平
低危者(接触量少)
每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上
妊娠妇女
TMP/SMZ±利福平
实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌
多西环素或TMP/SMZ
注：[1]疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。
[2]高危人群：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。
2
附录2
附录2抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择[1,2]
手术名称
切口类别
可能的污染菌
抗菌药物选择
脑外科手术（清洁，无植入物）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素
脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）
Ⅱ、Ⅲ
金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素
脑脊液分流术
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素
脊髓手术
I
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）
Ⅰ、Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等
头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[4]
头颈部手术(经口咽部黏膜）
Ⅱ、Ⅲ
金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素[4]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素
颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）
I
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素[3]
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]
胸外科手术(食管、肺)
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素[3]
心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)
IⅠ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
第一、第二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素
肝、胆系统及胰腺手术
、Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)
第一、二代头孢菌素[3]或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类
胃、十二指肠、小肠手术
、Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)
第一、二代头孢菌素[3]；或头霉素类
结肠、直肠、阑尾手术
、Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)
第一、二代头孢菌素[3]+甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑
经直肠前列腺活检
Ⅱ
革兰阴性杆菌
氟喹诺酮类[4]
泌尿外科手术(5)：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术
Ⅱ
革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]
泌尿外科手术：涉及肠道的手术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑
有假体植入的泌尿系统手术
Ⅱ
葡萄球菌属，革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素
经阴道或经腹腔子宫切除术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）[3]，或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素
羊膜早破或剖宫产术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±甲硝唑
人工流产-刮宫术
引产术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)
第一、二代头孢菌素[3]±甲硝唑，或多西环素
会阴撕裂修补术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)
第一、二代头孢菌素[3]±甲硝唑
皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌
第一、二代头孢菌素[3]
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
外固定架植入术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]
截肢术
Ⅰ、Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±甲硝唑
开放骨折内固定术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±甲硝唑
注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
3
附录3
附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术
不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药
第一代头孢菌素
主动脉内支架植入术
高危患者建议使用1次
第一代头孢菌素
下腔静脉滤器植入术
不推荐预防用药
先天性心脏病封堵术
建议使用1次
第一代头孢菌素
心脏射频消融术
建议使用1次
第一代头孢菌素
血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术
通常不推荐，除非存在皮肤坏死
第一代头孢菌素
脾动脉、肾动脉栓塞术
建议使用，用药时间不超过24小时
第一代头孢菌素
肝动脉化疗栓塞（TACE）
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素±甲硝唑；
肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞
不推荐预防用药
子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术
不推荐预防用药
食管静脉曲张硬化治疗
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素
头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类
经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)
建议使用，用药时间不超过24小时
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸
肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）
不推荐预防用药
经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术
建议使用
第一、二代头孢菌素
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
建议使用1次
第二代头孢菌素或头孢曲松
经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术
建议使用
第一、二代头孢菌素，或头霉素类
内镜黏膜下剥离术
（ESD）
一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)建议用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素
经皮内镜胃造瘘置管
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素
输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；
震波碎石术
术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药
氟喹诺酮类；SMZ/TMP，
或第一、二代头孢菌素，
或氨基糖苷类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
如使用举宫器建议使用
第二代头孢菌素+甲硝唑；头霉素
腹膜透析管植入术
建议使用1次
第一代头孢菌素
隧道式血管导管或药盒置入术
不推荐预防用药
淋巴管造影术
建议使用1次
第一代头孢菌素
注：1.操作前半小时静脉给药。
2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。
