An81-year-oldmandevelopedacuteonsetofcongestiveheartfailureafterhehadamitralvalve(MV)repairwithanannuloplastyring(Videos-1and-2andFig.-1).
QUESTION1
Whatisthereasonforhismitralregurgitation?A.Endocarditis
B.Trauma
C.Spontaneousringdehiscence
D.Heartworminfestation
ANSWER:CThereasonforhismitralregurgitationisspontaneousringdehiscence.Thereisnoevidenceofinfection.
QUESTION2
Whattestwouldyoudonext?A.Magneticresonanceimaging
B.Dtransesophagealechocardiogram(TEE)
C.Computedtomographyscan
D.Positronemissiontomography(PET)scan
ANSWER:BDTEEwillgivethemostdefinitiveanswerasshowninVideos-to-andFigures-2to-4.Figure-showsamitralvalveringduringimplantationforcorrelationwiththeDimages.FOLLOWUPThepatientunderwentsuccessfulreoperationwithabioprostheticMVreplacement.
附及：二尖瓣修补术
1.二尖瓣狭窄修复术
胸部正中切口，心脏切口可选择经右心房-房间隔途径，因为此切口距二尖瓣口较近。也有经左心室小切口进行二尖瓣狭窄修复的，在前降支冠状动脉后mm的左心室壁纵行切开2cm。在大龄儿童和成人，心脏切口还可选择经右心房-房间隔-左心房顶切口。应常规放置食管超声探头，以便观察修复后瓣膜活动情况。
根据二尖瓣狭窄的不同类型，采用相应的修复方法。
（1）交界融合型：充分切开融合的交界，直至距瓣环2mm为止，瓣下融合的腱索按附着瓣膜边缘分界向下劈开，并劈开乳头肌使其充分舒展。
（2）吊床型：将融合的前、后瓣分开，经瓣口显露左心室腔。如显露困难，再从后瓣中部垂直瓣环切开瓣叶，充分显露瓣下结构。先切开前后乳头肌形成的拱桥，再沿腱索方向劈开乳头肌，并将多余的部分切除，以扩大左心室腔，缝合后瓣切口。
（）降落伞形：先切开二尖瓣交界，劈开融合的腱索，切除腱索间多余的瓣膜及影响瓣叶活动的二级腱索，劈开单个的乳头肌，使腱索和乳头肌分为前后两部分。
（4）漏斗形：手术方法与降落伞形相似。有二尖瓣、双瓣口者如不构成狭窄，切勿切断连接前后瓣的桥组织。
2.二尖瓣关闭不全修复术胸骨正中切口。心脏切口选择经右心房-房间隔切口，大的儿童或成人也可选择经右心房-房间隔-左房顶联合切口。对二尖瓣关闭不全的修复，依据不同的病理改变，采用如下手术方法：
（1）瓣环畸形：由于瓣环扩大或交界增宽所致关闭不全，适用做交界折叠术。常用的方法是Reed法，在交界处前后瓣环部位用2-0无创伤线缝合折叠瓣环，折叠后前瓣环保留4cm，后瓣环保留2cm。此法设计的缺点影响到前瓣功能，有部分前瓣折叠在缝线内，另外缝线易撕脱，有的病人尚需缝置人工环。可对Reed法做了改进，应用带垫片的双头针在交界部位缝合进针，另一针缝在后瓣环上。
此方法优点在于既可缝缩后瓣环消除关闭不全，又尽可能保留瓣膜功能。加用垫片折叠，缝线不易撕脱，必要时用两个垫片褥式加固缝合。折叠后的二尖瓣口，成人为两指，10岁以下儿童一指到一指半。
（2）瓣膜畸形
①瓣膜裂隙：前瓣裂隙修复与部分房室隔缺损的二尖瓣裂隙修复相同，应用4-0无创伤线间断缝合裂隙。在成人瓣膜裂隙大，并有组织缺少时，可用经戍二醛处理的自体心包片修补裂隙。为了增加瓣膜活动度，尚需切除裂隙的异常腱索和邻近增厚的瓣叶组织。三叶二尖瓣产生关闭不全时，矫治的目的是恢复三叶的形状和功能而不是正常瓣解剖。先向左心室内注生理盐水，观察瓣膜关闭不全的位置。通常需做前外和后外交界折叠。间隔交界关闭不全应闭合交界远端，同时缝合裂隙，防止晚期关闭不全。后瓣裂隙除缝合瓣叶外，相应部位的瓣环也应折叠。
②瓣叶缺如：后瓣叶缺损或局限发育不良将该处瓣膜边缘矩形切齐，对缘缝合，相应部位的瓣环折叠。Carpenrtier年设计的修复方法是将瓣缘切齐后，将后瓣沿两侧瓣环上切开，对缘缝合，相应瓣环折叠后，再将后瓣缝在瓣环上，称为滑行瓣叶手术方法（slidingleaflettechique。前瓣孔洞是局限性瓣叶缺损，可直接心包补片修补。
（）瓣下畸形
①腱索断裂：后瓣腱索断裂，受累的瓣叶＜后瓣的1/者可矩形切除瓣叶，边缘缝合，对应的瓣环做折叠，也可用瓣叶滑行方法。前瓣腱索断裂，常用的方法有：一级腱索断裂，将瓣叶边缘固定在二级腱索上。此方法要有1或2根较厚和结实的第2级腱索。先在断裂的腱索上缝2或针，然后缝至二级腱索上打结；腱索移植用于前瓣腱索断裂，把与之相对应的带腱索的后瓣切下，乳头肌劈开，将切下的后瓣固定在前瓣叶上。后瓣叶对缘缝合，瓣环折叠；三角形切除，在腱索断裂的瓣叶处做窄的等边三角形切除，通常不超过1.cm。
②腱索延长：后瓣腱索延长可做瓣叶部分切除，对缘缝合和瓣环折叠。
前瓣腱索延长修复方法有腱索缩短术，将乳头肌尖端劈开一纵沟，用-0缝线绕过腱索，穿过纵沟的两侧，拉紧缝线将腱索埋在沟内，然后缝合乳头肌切口。如乳头肌细小，则直接做“8”字缝合把腱索折叠固定在乳头肌上，再用垫片褥式缝合穿过腱索和乳头肌加固；人工腱索成形术，为近年来文献报道的新方法。用4-0的膨体聚四氟乙烯线从前瓣边缘心室面缝到心房面。然后缝线距乳头肌尖端～4mm穿过乳头肌，加垫片并提起缝线，测量后瓣腱索长度，在与之相等的高度打结。此方法也适用于腱索发育不良和腱索断裂；三角形切除，在脱垂的瓣叶处做窄的等边三角形切除，通常不超过1.cm。切缘两侧直达正常粗壮的腱索，能够支持重建的瓣叶。有些病例脱垂区域广泛，可做两处三角形切除。双孔二尖瓣成形，即用4-oprolene缝线将脱垂的瓣叶对缘缝合，使瓣成为双开口。
③乳头肌延长：治疗采用乳头肌缩短术，即在乳头肌上方心室壁上做一纵沟，将延长的乳头肌部分包埋其中，然后缝合切口。
