转载自：执考助手
一、二狭
1.最常见病因：风湿热。
2.病理生理：
（1）（重度）≤1cm＜（中度）≤1.5cm（轻度）≤4~6cm（正常）
（2）二狭→血液流入左心室受阻→左心房高压、左心室失用性萎缩→肺动脉高压→肺淤血（呼吸困难、咳痰咯血、kerleyB线）、肺动脉扩张（GrahamSteell杂音）、右心室扩大（三尖瓣关闭不全→4、5肋间收缩期杂音）
3.临床表现
（1）呼吸困难：最常见、最早期症状。劳动性呼吸困难→静息性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸（劳动量越来越小）。
（2）咳嗽、咯血：大咯血由支气管静脉破裂导致；粉红色泡沫痰由肺毛细血管破裂导致。
（3）血栓栓塞
（4）心音：第一心音亢进，呈拍击样，可闻及“开瓣音”（瓣叶钙化僵硬，开瓣音消失）。
（5）心脏杂音：①二狭特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音，递减型，局限，常伴舒张期震颤。②GrahamSteell。③4、5肋间收缩期杂音。
4.并发症
（1）心房颤动：最常见的心律失常，可使心排血量减少20%~25%。
（2）血栓栓塞：脑栓塞最常见。右心房栓子可导致肺栓塞。
（3）急性肺水肿：严重并发症。
（4）右心衰竭：晚期并发症。出现右心衰时，呼吸困难可有所减轻。
（5）感染性心内膜炎、肺部感染
5.检查：超声心动图为确诊和量化二狭的可靠方法。M型超声示二尖瓣前叶呈城墙样改变。
6.治疗：
（1）一般治疗：抗风湿治疗，预防复发；预防感染性心内膜炎；避免剧烈体力活动。
（2）并发症治疗
①大量咯血：坐位、镇静、利尿。
②急性肺水肿：应选用扩张小静脉，减轻前负荷为主的硝酸酯类，洋地黄对二狭的肺水肿无益。
③心房颤动：控制心室率，恢复并保持窦性心律。洋地黄、地尔硫卓、艾斯洛尔、电复律。
（3）预防栓塞：无禁忌时，长期口服华法林。
（4）经皮球囊内二尖瓣成形术（最佳适应症为单纯二尖瓣狭窄）、闭式二尖瓣分离术、直视二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术（二狭合并二闭）。
二、二闭
1.病因：我国慢性二闭的病因过去以风湿热最常见，现在以腱索断裂最常见；在发达国家，慢性二闭的病因以二尖瓣黏液样变性最常见。
2.病理生理：
（1）（轻度）≤4cm2＜（中度）≤8cm2（重度）
（2）二闭→收缩期血液反流至左心房→左心房压、肺毛细血管楔压增高（肺淤血、肺水肿→右心衰）、充盈左心室血液增加→左室舒张压增高→左心衰
3.临床表现：心排血量减少、肺淤血、右心衰竭；杂音为心尖区3/6级以上全收缩期吹风样杂音。
二尖瓣脱垂杂音：心尖区收缩中晚期非喷射性喀喇音，喀喇音之后出现二闭收缩期杂音。
4.并发症：心房颤动、感染性心内膜炎、血栓栓塞、心力衰竭等。
5.检查：脉冲式多普勒和彩色多普勒敏感性达%。
6.治疗：
（1）急性二闭：内科（动脉扩张剂可减少体循环阻力，增加主动脉输出量，减少反流和左房压力）+外科。
（2）慢性二闭：内科（一般治疗，ACEI可减少左心室容积，缓解症状）+外科。
三、主狭
1.病因：先天性畸形、老年性主动脉瓣钙化、风湿性心脏病。
2.病理生理：
（1）瓣口面积（重度）≤1cm＜（中度）≤1.5cm（轻度）≤3~4cm（正常）
压力阶差（轻度）≤25mmHg＜（中度）≤40mmHg（重度）
射流速度（轻度）≤3.0m/s＜（中度）≤4m/s（重度）
（2）主狭→血液射入主动脉受阻→左室压力增加→压迫冠脉（心肌缺血、心绞痛）→左室顺应性下降→左心衰（体循环动脉压力降低、脑缺血、晕厥）→左房负荷增加→肺淤血
3.临床表现：
（1）典型表现：心绞痛+心衰+晕厥。
（2）呼吸困难
（3）杂音：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，可向颈部传递，在胸骨右缘1~2肋间听诊最清楚。
4.并发症：心律失常、心脏性猝死、充血性心力衰竭等。
5.检查：超声心动图。
6.治疗：
（1）内科：心衰患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。ACEI、β阻滞剂不适用于主闭。
（2）外科：
人工瓣膜置换术：成人主要方式，指征为重度主狭伴心绞痛、晕厥或心衰。
直视下主动脉瓣分离术：儿童和青少年的非钙化性严重主狭，甚至包括无症状者。
经皮主动脉瓣球囊成形术
经皮主动脉瓣置换术
四、主闭
1.病因
（1）主动脉瓣本身：风湿性心脏病、先天性畸形、感染性心内膜炎、退行性主动脉瓣病变、主动脉瓣黏液样变性。
（2）主动脉根部扩张：Marfan综合征、梅毒性主动脉炎、高血压性主动脉环扩张、特发性升主动脉扩张、主动脉夹层、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等。
2.病理生理：主闭→血液反流至左心室→左心室容量负荷增加→左室肥大→左房、肺毛细血管压增加→失代偿→主动脉舒张压降低→脉压增加、周围血管征
3.临床表现：
周围血管征：点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征。
Austin-Flint杂音
4.并发症：感染性心内膜炎、充血性心力衰竭、室性心律失常等。
5.检查：超声心动图
6.治疗：内科（一般治疗，血管扩张剂）+外科。
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