随着生活水平的改善，近年来慢性病呈爆发性增长，全球范围死亡的主要危险因素高血压13%、吸烟占9%、高血糖占6%、体力活动不足6%、超重和肥胖5%。体力活动减少和体育活动不足已成为21世纪最大的公共卫生问题。
近年来，联合国积极推进“体力活动是减少慢性非传染性疾病的最有效的策略”，并提出了科学健身新理念——“运动是良医”。最近几年，美国通过健康促进的方式实现了慢性病发病率的下降。而在中国，也有一大批医疗工作者，深入慢病管理领域，做出了扎实的探索和实践。
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“预防是最好的治疗！”医院预防康复科主任曹宇这样告诉记者。在蒙蒙烟雨的太湖之滨，医院人为广大慢性病患者送去了贴心的呵护。
深入慢病管理，医院锁定“五个处方”
记者：作为慢性疾病，心血管病在健康管理中，应该还是以预防为主。您曾提到胡大一教授的“五个处方”，请谈谈贵院在心血管疾病治疗及管理方面的主要思想和思路。
曹宇主任：我院是专科心血管、医院，做好慢性病的筛查，找出危险因素，做好危险因素评估，根据评估结果，进行个体化的健康管理，医院开展健康管理的基础。
“五个处方”的运营，首先要做的就是健康教育。国家现在大力开展健康促进活动,提高居民健康素养，就是通过健康教育的形式，让广大群众提高健康意识。“知、信、行”是健康教育要达到的目的，现代医生要改变思维模式，特别是治疗慢性病的医生，要能把“心理”、“营养”、“运动”、“戒烟与减肥”、“药物”这五大处方贯穿在临床治疗中。只有这样，对慢性病的治疗才能达到事半功倍的效果，对病人回家后预防疾病的复发起到积极的作用。因此，医院要求临床医生不仅是一个医生，更应该是健康知识的传播者。
记者：除了心脑血管疾病，贵院在糖尿病的管理方面也有自己的独到之处。请您介绍一下这方面的情况。
曹宇主任：糖尿病的治疗不能单单以降糖为主。提高糖尿病病人的生活质量，减少合并症的发生是治疗糖尿病的根本。减重在2型糖尿病的治疗上是非常重要的，所以我们将营养和运动结合起来，通过药物的调整、中医的调理，达到防治糖尿病的效果。我们还有两位德国糖尿病专家长期在我院从事临床工作，这也是我们的最好的技术支持。其中一位Dreyer教授，今年9月刚被德国著名的《Focus》杂志评选为德国位最优秀的糖尿病医生之一。
另外，糖尿病和心脏病经常合并出现，作为一家心脏医院，我们注重心脏病和糖尿病联合治疗，同时也按照德国模式，将临床与早期康复紧密结合起来，提高治疗质量，缩短病人住院天数。
中德强强联合，专业医疗团队保障
记者：随着人口老龄化的到来，慢病管理成为医疗机构面临的一大重任。作为江苏省首家现代化的、具有国际服务意识和卓越诊疗水平的医院，贵院在慢病管理领域有哪些优势？
曹宇主任：我觉得我们有三大优势：
一、国际最前沿的慢病管理理念。医院是中德合医院，是一家集预防、康复、保健、治疗为一医院。我们与德国最大的心脏中心之一——北威州心脏和糖尿病中心（HDZ）以及德国最大的私立医疗集团下属的Johannesbad医院合作，并且拥有多位德国医生注册在我院开展医疗活动。我们慢病管理特别是糖尿病和预防康复方面都是直接跟德国最新治疗理念对接，按照德国治疗流程进行诊疗。
二、完整的治疗团队。治疗不是孤立、碎片式的，而是一个完整的整体。在医院就诊，享受的是一体化的治疗服务，从预防、诊断、治疗到康复有一个完整的链条。团队也是多学科包括全科医师、专科医生、营养师、康复治疗师、中医师、心理治疗师和护士。
三、中西合璧的治疗方式。我院设有中医科，我们在心脏病、糖尿病专科的基础上发挥祖国医学的优势，以人为中心，以针灸、艾灸、推拿、刮痧、拔罐等中医方法开展“治未病”、“通经络”、“调体质”等服务项目。同时，我院引进了心肺运动测试仪，并派人到南京等地学习了心肺运动测试，到北京体育大学参加了《运动测试及运动处方》资质证书培训，并取得了相应的资格。我们将精准运动应用于慢性病管理中，这也是中国健康促进基金会白书忠部长提倡的。
重视患者教育，为慢病管理开拓新路
记者：慢病管理其实很多时候，还面临着一个问题，就是患者的教育问题。只有患者认识到并掌握慢病管理的方法，才能够真正配合医生做好慢病管理。在这方面，贵院有哪些独特的方法？
曹宇主任：有句话讲“你叫不醒一个装睡的人”。我觉得健康素养的培养应该从小抓起，比如卫生保健知识课等。目前，我国的国民健康素质还处在较低水平，但上升趋势较好的阶段。我们首先要对有健康需求的人做健康教育，比如已经患病来我院住院的患者，其次要对参与健康体检的有危险因素的亚健康人群做健康教育，这个人群的教育是最有意义和价值的。我们给每一个来我院的病友，发放健康管理手册，让他们学会自我管理。同时，我们动员病人家属一起听课，学习健康知识。我们参加了健康大篷车义诊活动，通过场的义诊和慢病危险因素筛查，告诉患者他们可能存在的慢性病的患病风险。我们还请德国专家给我们做健康知识教育，包括糖尿病的同伴教育等等！
借助信息化手段，提供个性化服务
记者：现在家庭医生的概念非常火热。作为慢病管理，可能很多方式方法跟家庭医生的思路比较接近。从专业角度出发，您认为未来慢病管理的模式是怎样的？
曹宇主任：国家大力发展社区卫生服务中心，鼓励全科医生队伍建设，并建立三级转诊制度，就是为了完善医疗服务体系，并让社区全科医生做好健康“守门人”，把需要转诊的患医院。这样的医疗体系，不但可节约医疗资源，更重要的是，能够为患者提供一个连续性的服务，在疾病的不同时期都有医生的管理和帮助。在这种情况下，病人健康信息实现共享，网络服务平台是必不可少的。一个统一的、规范化的、全国范围内各医疗机构都认可的卫生服务平台对于慢性病的管理尤为重要。手机客户端、社区家庭医生端、医院专科医生端的互动医疗将成为未来主要的健康管理模式。
记者：心血管疾病需要长期跟踪，需要医生的持续干预，才能有效控制疾病情况。从五个处方出发，贵院是如何为患者量身定制诊疗方案的？
曹宇主任：互联网+为我们做健康管理带来了极大的便利。首先，要给病人建立健康档案，我们正在和东软大象就医合作，搭建一个网络平台，在我院就诊的患者都可以通过大象就医APP建立健康档案，在线进行预约、挂号、咨询、随访等活动。未来，我们可以为患者配备可穿戴设备，对患者的健康状态给予实时的跟踪。或可采取家庭医生签约服务的方式，进行健康管理。
可以说，互联网给医院的健康管理工作提供了一个很好的平台，未来，我们将与大象就医一起，共同做好医疗服务的互联网化，根据患者的需求和身体状态，合理安排病人的就医。
深入慢病管理，从患者需求出发，医院为患者提供了一条贴心的呵护路径，走出了一条全新的慢病管理之路。
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专家档案
曹宇，医院预防康复科主任，内分泌科副主任医师、国家首批转岗培训全科医生、健康教育省级师资。16年临床医学经验。专注于糖尿病的预防、诊断、治疗和合并症的防治工作。致力于社区慢性病管理工作，对高血压、糖尿病和心血管疾病危险因素的管理有丰富的经验，是国家基本公共卫生服务项目政策执行专家。医院参观学习，并参加了孙兴国教师《运动心肺测试》培训班。年参加北京体育大学王正珍教师开设的《运动测试与运动处方》资质证书培训班，通过培训对“运动是良医”的理念有了深刻的认识。
目前，医院健康管理中心的预防康复工作，在院开设糖尿病预防康复门诊。组建了健康管理团队，开展家族风险评估、高血压、糖尿病、心血管疾病危险因素筛查等工作，将筛查出来的问题，通过健康管理团队以健康教育、中医康复等多种形式与临床相结合。通过健康生活方式指导、运动指导、减肥、营养指导、戒烟等非药物疗法，指导疾病的预防、保健和康复。
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