基本信息：女性，62岁，68公斤。
就诊时间：年8月。
患者主诉：因“反复胸闷、胸痛6年余，再发加重半月”入院。
现病史：患者于6年前反复出现活动或劳累后胸闷、胸痛症状，于年3月及4月医院，冠脉造影确诊冠心病并两次行PCI术，近半月来，患者胸痛、胸闷症状再发加重，年7月（就诊前12天）行CTA检查，提示三支血管病变，为求进一步诊治到收住院。
危险因素：高血压15年；绝经期女性。
既往史：既往4-5月前行先后两次行PCI术治疗，共置入2枚支架；既往高血压病史15年。
病史中检查报告：年3月因“胸痛”医院就诊。行冠脉造影检查提示：LAD近段75%狭窄，远段长病变，最窄处40%；LCX开口处狭窄95%，远段长病变，最狭窄处40%，钝缘支开口狭窄75%；RCA：近中段长病变，最窄处50%。对LAD及LCX行PCI术。术后服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙”。年4月再次因“胸痛”医院就诊。冠脉造影检查示：LM：20%狭窄，LAD：近段支架段通畅，中段狭窄60%，D1近段狭窄30%；LCX：支架段通畅，OM开口狭窄50%；RCA：弥漫性病变，最狭窄处85%，对RCA行PCI术。术后仍规律服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙”。年7月再次因“胸痛”于某院行CTA检查提示：1.冠状动脉各支广泛动脉粥样硬化表现；2.前降支近段（冠脉6段）软、硬斑块致管腔局限性重度狭窄；3.回旋支近段（冠脉11段）软、硬斑块致管腔局限性重度狭窄；4.右冠状动脉近段（冠脉1段）支架位置未见异常，支架内充盈缺损影。
体格检查：体温36.4℃，脉搏62次／分，呼吸19次／分，血压/90mmHg。神志合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率62次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：0.ng/ml；21U/L；LDL2.1mmol/LScr47μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC6.2×/L，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联rS型，广泛导联T波低平。
彩色超声诊断报告：左房内径增大；左室舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。
初步诊断病症：1、冠心病不稳定型心绞痛PCI术后心脏扩大窦性心律心功能2级；2、高血压病3级极高危型。
危险评估：绝经期女性，既往高血压病史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid（考虑患者氯吡格雷抵抗，入院调整抗血小板治疗）；3）瑞舒伐他汀10mgpoqd；4）硝苯地平控释片30mgpoqd；5）厄贝沙坦mgpoqd；6）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd。
冠脉造影造影结果（一）：年8月（就诊后第1天）：RCA近段支架内完全闭塞，远端血流TIMI0级。
LM正常，LAD近段可见支架影，支架内40%～50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级，远段可见侧支供应RCA远段；LCX开口及近段可见支架影，支架近段80%狭窄，支架远端40-60%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级，远段可见侧支供应RCA远段。
造影结论：RCA近段支架内完全闭塞，远端血流TIMI0级；LM正常；LAD近段可见支架影，支架内40%～50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级，远段可见侧支供应RCA远段；LCX开口及近段可见支架影，支架近段80%狭窄，支架远端40%～60%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级，远段可见侧支供应RCA远段。
应对策略：拟开通RCA，并行PTCA术。
手术过程（一）：年8月（就诊后第1天）：对RCA行PCI术：AL0.75指引导管到位后，以Fielder导丝成功通过RCA病变达其远端。
手术过程（二）：以1.5×15mmRyujin球囊扩张病变后，以3.5×15mm冠状动脉球囊扩张导管行PTCA治疗，12-18atm扩张。
手术总结：术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
术后给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）瑞舒伐他汀10mgpoqd；4）硝苯地平控释片30mgpoqd；5）厄贝沙坦mgpoqd；6）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd.
PCI术后及随访术后随访：患者院外规律服用“拜阿司匹灵、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、硝苯地平控释片、厄贝沙坦、琥珀酸美托洛尔缓释片”，未诉胸闷胸痛症状再发。于年10月（术后第86天）复查冠脉造影。
造影结果（一）：年10月（术后第86天）：LM正常，LAD近段可见支架影，支架内30%～50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级；LCX开口80%狭窄，中、远30-50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级。
LM正常，LAD近段可见支架影，支架内30%～50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级；LCX开口80%狭窄，中、远30-50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级。
治疗策略：患者更换抗血小板药物为“替格瑞洛”并行PTCA术后，规律服药，未诉胸闷胸痛症状再发，复查冠脉造影：RCA近、中段可见支架影，支架内见内膜增生，近、中、远段多处20%～40%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级；LM正常，LAD近段可见支架影，支架内30%～50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级；LCX开口80%狭窄，中、远30%～50%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3级。患者RCA病变治疗效果理想，LAD、LCX病变稳定，继续药物治疗，半年后随访。
病例总结病变特点：本病例为62岁女性，典型的心绞痛症状，既往有高血压病史15年，入院心肌酶稍偏高，GRACE评分为高危组；冠脉造影示三支血管病变，且三支血管均行PCI术治疗，术后需冠心病二级预防，双联抗血小板药物治疗，预防血栓事件。患者两次行冠脉造影检查及PCI术，术后规范服用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀，检查却发现病变仍快速进展，甚至支架内闭塞；考虑患者存在氯吡格雷抵抗现象。氯吡格雷为一种前体药物，须经肝脏两步代谢，在不同人群中CYP2C19基因功能存在差异，导致抗血小板效应也存在差异；而倍林达为活性药物，无需代谢激活，且不受CYP2C19基因型影响，疗效一致。PLATO研究评估1年内确定的支架血栓，替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低确定的支架血栓达33%；以此，本病例入院结合病史，调整抗血小板治疗为替格瑞洛，90mg，每日两次；并成功对支架内闭塞部位行PTCA治疗，三个月后随访冠脉造影检查病变部位稳定，治疗效果理想。欧洲心脏病学会血运重建指南推荐替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg/d维持）用于中高危NSTE-ACS患者，且不受初始治疗策略（包括接受氯吡格雷预治疗）影响。
个人经验：1）欧洲心脏病学会血运重建指南推荐替格瑞洛用于中高危NSTE-ACS患者且不受初始治疗策略的影响，对STEMI患者，推荐首次医疗接触时应用普拉格雷/替格瑞洛；在临床工作中对高危ACS及STEMI患者应用19例，未出现致命性大出血并发症，无再次心梗，支架内血栓发生，总体认为安全有效。2）替格瑞洛为非前体药物，直接、快速、强效、一致抑制血小板聚集。mg负荷剂量，30分钟起效，2hIPA可达88%，对绿色通道急诊病人提供更好的抗血小板选择，也为氯吡格雷抵抗患者提供了替代治疗，治疗效果确切。3）副作用方面，主要是一过性呼吸困难，大约50%～60%患者会有主诉，绝大多数在一周之内消失，一例患者需间断服用氨茶碱缓释片，无因此停用病例。4）目前总体使用量仍偏少，仍需在临床工作中继续使用，观察及总结。
医师介绍翟菁，主治医师，病区主任，毕业于河北医科大学，心血管内科学专业，医学硕士，从事心血管专业工作6年余，担任病区主任四年，对心内科常见病及急危重症有较高的诊疗及救治水平；尤其擅长各种心律失常疾病的诊治；熟练掌握各种心内科疾病及介入治疗术后随访，尤其对心律失常及起搏器术后的治疗及随访有较高的诊疗水平；具有国家心电生理及起搏介入资质，已参与或独立完成经皮冠状动脉支架植入术、人工永久心脏起搏器植入术、心律失常射频消融术1千余例；多次参加国内外心电生理培训课程及学术会议交流，现为Carto-club西南区成员，独立完成及发表论文数篇。
白癜风医院北京中科白癜风医院郑华国