上周三，杨明烽老师在“细读教材”栏目中，给各位机灵的界友们提出了问题：《听说这个问题，只有机灵的医生答得出来！》，今天，到了答案揭晓的时候了~
作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
在上周的《细读教材》栏目中，针对杨老师提出的问题，界友们纷纭积极参与，先奖各位一人一朵小红花：
那末，该患者究竟应不应当抗凝？让我们先一同回顾上期提出的问题：
患者，女，45岁。突发脑栓塞入院，后评估发现风湿性二尖瓣中度狭窄，左房稍大，无其他心脏结构病变，常规心电图示窦性心律。经过综合评估，未发现其他病因致使的栓塞来源，仍斟酌心源性脑栓塞。遂进一步查动态心电图，24小时记录中，发现有五百屡次房性早搏，未发现房颤。
请问这样的病例，是不是要抗凝？
虽然风湿性二尖瓣狭窄合并左房血栓或体循环栓塞的病例，在国内目前仍不少见——由于国内风湿性心脏病患者群体巨大，二尖瓣狭窄、特别是合并房颤者左血汗栓栓塞的风险极高——但对窦性心律的二尖瓣狭窄患者，是不是需要抗凝医治，这就有待商议了。
先看看指南怎么说：
年的ACC/AHA瓣膜病指南和年的第8届ACCP共鸣会议推荐：应对既往存在栓塞事件、左房血栓或阵发性、持续性或永久性房颤的二尖瓣狭窄患者给予长时间口服抗凝药物医治（INR目标值2.5，范围2.0~3.0）。
ACC/AHA指南建议：对存在重度MS、左房增大和自发性超声显影的患者可斟酌口服抗凝剂医治，但相干证据还没有充分肯定。
该疗法的支持性证据来自一项针对例二尖瓣狭窄患者的报导，这些患者均接受了经食道超声心动图检查，其中的21%既往产生过栓塞事件，46%存在房颤。多因素Logistic回归分析显示：AF、2尖瓣瓣口面积和左房增大是自发性超声显影的独立预测指标，而左房自发性超声显影是血栓栓塞的主要决定因素。
在ACCP指南中，该建议对左房直径大于55mm的任何风湿性二尖瓣疾病患者均适用长时间口服抗凝药物医治。
也就是说，二尖瓣狭窄的病例，除合并房颤是血栓栓塞的高危因素外，其他征象，如左房直径大于55mm、左房自发性超声显影（leftatrialspontaneousechocontrast）也指导高危。
箭头示左房自发显影，图片引自cardiologyresearch
左房自发性超声显影指，在超声心动图上显示为左房腔内的一种漩涡状、星云状或烟雾状的回声图象，通常认为是局部血流速度下落并构成涡流，致使红细胞聚集而成，指导构成左房血栓的风险增大，常见于二尖瓣狭窄者。
故对该例病例，应进一步查看心超报告和图象，若存在左房明显增大或左房自发显影，则在疑似心源性脑栓塞的基础上，进一步增强了抗凝的指征，若复查心电图视察到了阵发性房颤，则权衡之下，抗凝指征更强。
固然，对该例，另需进一步评估二尖瓣解剖情况是不是合适行经皮球囊扩大。若消除了二尖瓣解剖狭窄，则左房构成血栓的风险将显著下落，且左房压下降后，也可减缓房性早搏或房颤等心律失常。若二尖瓣病变严重，则可采用二尖瓣置换术。
下期发问：
心肌酶谱，包括肌钙蛋白吗？
请留下您的回答，我们下周三同一时间，揭晓答案！
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