作者：中医院王墨扬吴永健。本专题由《中国医学论坛报》独家策划，欢迎转发，谢绝转载。
患者男，74岁，以“胸闷憋气伴间断胸痛10年，加重2个月”为主诉入院。既往10年间断胸闷憋气伴胸痛，曾诊断为“冠心病”予以对症治疗，效果欠佳。2月前，上述症状加重，伴有活动量明显减少，夜间平卧困难。外院就诊明确肺部占位，考虑肿瘤可能性大，同时经胸心脏超声发现主动脉瓣重度狭窄，因合并症多（高血压、高脂血症、胃溃疡等）且不排除肿瘤而无法行SAVR，转入我院行TAVR评估。
入院查体，血压/70mmHg，心率65次/分，心界轻大，可于胸骨左缘第二肋间闻及明显收缩期喷射杂音。心电图提示，窦性心律齐，75次/分。经胸超声提示，左心增大、左室壁增厚、主动脉瓣三叶、瓣叶增厚钙化、开放明显受限，测量数值如下：左室舒张末内径（LVED）56mm，LVEF54%，主动脉瓣口面积指数（AVAi）0.4cm2/m2，主动脉瓣峰流速5.2m/s，平均主动脉瓣跨瓣压差49mmHg。主动根部及下肢动脉增强扫描结果如下：标准三叶瓣，钙化重度位于无冠瓣叶，左右冠瓣轻度钙化（图1）。
图1冠瓣钙化情况
瓣环内经（22.5×27.4）mm，周长78.7mm，面积.5mm2（图2）。
图2瓣环测量数据
窦部内径（32.7×33.3×33.4）mm。升主动脉最大内径（37.1×38.0）mm。左冠开口距离瓣环高度14.2mm，右冠开口距离瓣环高度16.2mm，冠脉开口未见瓣叶。钙化体积HU=mm3。双下肢可见管壁钙化，未见明显成角，双侧内径均超过6mm。瓣上水平测量内经（20.4×27.1）mm，周长74.7mm，面积mm。冠状动脉分析可见前降支、右冠状动脉均50%~60%狭窄。颈动脉超声可见双侧颈动脉斑块形成。胸部CT可见左肺上叶磨玻璃灶。
入院诊断：瓣膜性心脏病、主动脉瓣重度狭窄、心脏扩大、心功能Ⅲ级、冠心病、高血压、高脂血症、胃溃疡、外周动脉粥样硬化、肺部肿瘤待排除。
随后进行外科风险评估。STS评分为7.5%，心脏团队讨论认为该患者虽然STS评分未达8%，但合并肿瘤可能性大，仍属外科高危患者，建议行TAVR治疗。影像学评估结果为：患者三叶瓣，瓣叶交界区未见明显钙化、窦部空间可、冠脉开口位置＞10mm，双下肢入路内径角度满意，但瓣叶钙化偏重且不均匀，无冠瓣钙化呈团块样，预计位移困难。结合以上特点，测量瓣环上结构及瓣环内径，计划采用经股动脉入路，20mm微创球囊进行球囊扩张并行球囊测量（BalloonSizing），通过在球囊扩张时注射造影剂观察反流量来决定采用24或27号Vitaflow瓣膜。
术中采用右侧股动脉作为主路进行穿刺并顺利置入18F鞘管，随后采用20mm微创球囊进行球囊扩张并行球囊测量发现无冠瓣钙化，位移极小，但造影未见明显反流，随后置入24号Vitaflow瓣膜顺利（图3），即刻超声未见明显人工瓣膜中心性及瓣周反流，手术成功。
图3顺利置入瓣膜
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