刘渡舟讲伤寒论连载（二十三）辨阳明病脉证并治(5)
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。C通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等，尤其以误下容易发生。
此条开头27个字说明阳明有热，和第C条”阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也”的证候基本相同，不同在第C条有发热恶寒，而第C条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。第C条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若误下，就会腹满、小便难也。第C条症状与第C条基本相同，不同之处在经表之邪已经入里，”脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就用栀子豉汤治之。
栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已经有所发展。
热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。
栀子豉汤治疗胃之上脘之火热之证，既有清的意义，又有宣的意义。
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。C这条承上条，论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。
如果邪热入于中焦，伤了胃阴，就会口干舌燥，渴欲饮水，饮不解渴，用白虎汤清热，人参生津液止渴。
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。C猪苓汤方猪茯胶泽滑一两咳呕心烦渴不眠煮好去滓胶后入育阴利水法兼全猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。
关于这一条有两种解释。一种解释认为，若阳明之热影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒的要用温药温通，如五苓散；阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。
猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。
猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。可以加两味药：旱莲草20~30g，三七粉1g冲服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。C这一条论述了猪苓汤的禁忌证，以及它与白虎加人参汤证的鉴别。
汗出多而渴，小便利者，属于白虎汤证，不可给与猪苓汤。白虎汤证与猪苓汤证的区别在于，白虎汤证是伤津液，猪苓汤证是津液停留。汗出多而渴，小便利者与猪苓汤是错误的，此条之渴是由于胃中燥引起的，而非猪苓汤证之水热互结引起的，用猪苓汤会虚其虚而实其实。热在中焦用白虎加人参汤，下焦水郁用猪苓汤。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。C这一条论述表热里寒的格阳证治。
表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有里寒。
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。C这一条承上条，论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，他当然就不能食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮水则哕，那么如果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚冷了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。
伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。C这条要跟第C条对比起来看，第C条讲胃中虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。
“脉浮发热，口干鼻燥”，是阳明的热在经。热在经和热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说：
“能食者，里和也。”也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传，那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就还有发烦、目瞑，”剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以它作解是这样一个情况，二者有所分别。
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
C这条论阳明上脘有热的证候和治法。
阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。
这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。
这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。
胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。”但”有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。
栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入腹地，非栀子豉汤不可。
栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这时候还没构成”胃家实”，也可以说是”胃家实”的一个轻的阶段。这个层次一定要清楚。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。C从这条到第C条是讲阳明病的和法，论阳明少阳合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。
怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。
大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。
单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热，实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。
同时，”胸胁满不去”是辨证的关键，这个提法意味着以前就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。
这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏，小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五种发热，包括发热，、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。
五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也能治。
大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明，但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡汤治疗。
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。C这一条说明阳明病不大便也可用和法。
少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之。但是大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在”舌上白苔者”，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄苔，是白苔。
白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热，还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热，胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里，疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳，少阳主疏泄，它管气、管水，”三焦者，水谷之道路，气之终始也”，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。
不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了，大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和，上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和了，呕吐也就止了。
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。C-C脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。C这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是”阳明中风”，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。”阳明中风”，这是说发病的来路，阳明被风邪伤中。
“脉弦”，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。”短气，腹都满……鼻干不得汗”这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代用这个”都”字，是”全”字的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。
鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知道？因为上面写着”外不解者，病过十日”，开头还说”阳明中风”。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热，鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入里。
为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它就短气。”胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难”，这里还有潮热，有潮热是属阳明的。这里也有少阳证，如”胁下及心下痛”，头一条讲”胸胁闷不去者”，第二条讲”胁下硬闷”，那么第三个讲”胁下及心下痛”，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。”久按之”，按之就是揉按，用手接着来回揉。”气不通”，还是胀闷、气不通。这个人”嗜卧”，就是总愿意躺着，不愿意动弹。
“一身及目悉黄”，全身都见了黄色，小便还困难，这是少阳有湿热的一个反映。
结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这里有”若不尿，腹满加哕者，不治。”过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难，小便色发红、发黄。《医宗金鉴〃杂病心法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：”面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病成”。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。
这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。
小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？”时时哕，耳前后肿”。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。”耳前后肿”，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。
虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，”刺之小差”，刺就带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得，它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫”小差”。
这个病已经过了十来天，”外不解”指什么？这是概括之词，用了”外”，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗，发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过了十来天，”脉续浮者”，续，就是接着阳明中风脉弦浮大而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个”浮”字来概括脉还浮弦，没发生变化。”与小柴胡汤”，那怎么治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法，离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还没出汗，所以给他吃小柴胡汤。
小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》有黄疸篇，”诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤。”这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说”与小柴胡汤”，不是”宜小柴胡汤”，也不是”小柴胡汤主之”。”与”就是给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难，一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛了？”胁下痞硬大枣除”，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。
小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。
胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要活，灵活起来。
如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证，脉但浮而不弦大，”无余证者”，没有其他的证，只是阳明的经证，”与麻黄汤”。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。”若不尿，腹满”，肚子又胀满，不尿肚子就胀满，”加哕”，原来的时时哕现在又加重了，还有发黄，”不治”。张仲景说：”这个病我治不了了。”张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
C蜜煎导方蜜七合一味，内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
猪胆汁方大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。
这一条介绍阳明病的外导之法。
阳明未成燥实，只可以用外导，不可以用内攻之法。
阳明病的自汗出，这是它的规律，如果发汗，津液更受伤了。津液受伤，而”小便自利者”，就是小便也不能调节了。
发汗后伤津液，应当小便少。若是小便少者，津液还能调节肠胃之燥。现在，津液不能调节，”此为津液内竭”，小便也利，又出汗了，所以肠胃的津液就竭乏了。竭者乏也，就是缺乏了。津液竭乏，大便就硬了，”虽硬不可攻之”，大便硬是由于津液的竭乏，而不是燥热导致的，不同于阳明病的燥热的内结，所以不能用承气汤攻下。
只是津液内竭的大便硬，没有腹满疼痛、拒按这些症状，也没有潮热、谵语的症状，它和承气汤证还不一样。
承气汤证是有转矢气，大便下不来，没有便意。但是这个有便意，”当须自欲大便”，有便意，肠子里大便硬了，津液内竭，要用导法。
在什么时候用？这包括两个方面，一方面在他”当须自欲大便”的时候，大便燥结的程度还不很厉害，还有排便的要求；另一方面，又不能把大便解出来。医生用导法，也就是恰好在这时候用。为什么？就是因势利导，他想要大便又出不来，给他帮助一下子，用外导之法，大便就下来了。
“宜蜜煎导而通之”。蜜煎导，是润肠止燥之外导。”若土瓜根”，或者用土瓜根，土瓜根是宣气通燥的一种外导之法。”与大猪胆汁”，要用一个大的猪胆汁。猪胆汁的导法叫清热润燥的导法。”皆可为导”，就是皆可用作导便的方法。这一条的病位在直肠，肛门上面的那么一块。这个地方燥结了，他有排大便的要求，但是排泄不出来。由于津液缺乏、肠中干燥所造成的，不要用承气汤，要用外导的导便的方法。因为它就那么一块，在直肠，里边没有多少燥热。不要小看导便的方法，这也是解决阳明病的一个方面。
中医在后汉时期就有了导便之法了，是医学上的一个突破。根据中外医学史来验证、来考察，就是中国的导便之法，先于世界各国年。而且，使用的方法丰富多彩。
“宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁。”告诉我们要有选择性。肠子要是燥的，就用蜜煎导，蜜又是滋润又滑利。
如果肠子燥又见有热，用猪胆汁。用大的猪苦胆灌肠，猪胆汁不但能够润燥还能清肠中之热。有的医学家们又提出来了，冬天可以用蜜煎导，夏天可以用猪胆汁。如果六腑之气不利，大肠燥，腑气还不利，气血还不利，小肚子还有些胀满，这时候可以用土瓜根。土瓜根能够宣气润燥。
现在需要讲一讲怎么样用导法。现在有灌肠，肥皂条，人家都有了，这个老掉牙的东西还讲什么。这个东西还是要讲一讲，因为它早于世界，还得看看。蜜煎导，蜜煎就是煎蜜，把蜂蜜放到勺里，放火上煎，就是煎蜜。为什么要煎蜜？因为蜜里带有水分，煎一煎可以把水分给蒸发出去，黏度增大，最后就比较稠厚了。拿出来稍微冷却，见凉就变硬。两个手，抹上一点儿油，把蜜搓成个头锐、后面稍微粗的长条，这个地方有个凹陷。一共搓三枚，给肛门里送进去一个。一个不行，然后送进去第二个，第三个。
这三个送完以后，护理人员或患者自己用一块干净的布把手包上，然后用大拇指在肛门里捂住，捂住以后要忍耐一会儿。不捂住不行，蜜见了凉就硬了，到肛门里见热就化了。大便硬是因为缺乏津液，蜜一融化，肠子里得到润滑，大便就下来了。下的时候不要马上松手，还要用手堵着。
书上是这样记录的，有旁流了、堵不住了，然后再放手，一下子大便就下来了。不要松手太早，还没等下来，一松手，蜜就下来了，这会影响导便的效果。
猪胆汁怎么导？用一个大新鲜的猪苦胆，把它切开口，然后用一个干净的小的竹管，就插在开口里，接插好后一头用油，现在有凡士林了，抹点儿凡士林就可以。然后把小竹管插入肛门里，要稍微深一点儿，外头，就像大粪球，用手捏着，一点儿一点儿把猪胆汁就打进去。等猪胆汁进肠子里，一会儿大便就可以泻下来，这是第二个法子。
土瓜根这个方子缺了。根据晋朝抱朴子葛洪《肘后方》，土瓜根的外导治导便不通法，土瓜根捣成汁，然后把它用竹筒往里倾斜着灌入肛门，这是外导的三法。猪胆汁不太方便找，一般用蜜煎导的机会多一点儿。阳明病有下法，下法里有导法，将来以后还要讲脾约丸，脾约丸是一种治疗习惯性便秘的丸药。
阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。C246阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。C这两条是讲阳明经表之证的治疗。
这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病的外证？不是，因为还有微恶寒。那么，这是不是太阳的表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太阳中风的汗也不多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明经受邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗多一点儿，恶寒轻一点儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发汗，因为它有微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳明的内热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。
阳明病以胃家实为主，提纲就是”阳明之为病，胃家实也。”但也不局限于胃家实的一个证候，也有阳明病的经表之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反映六腑的病变，它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实。
阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相同的。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度上、病情的反映上，二者有所区别。譬如，太阳病的表证一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反，它汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主肌肉，阳明的表比太阳的表的部位就稍微的往里一点儿。
邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。”阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”张仲景早在前边总纲里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没有恶寒；经表证即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样还得给他发一点儿汗，所以还得用桂枝汤。
上边这一条意思明白了，下边这一条就触类旁通了。
阳明病经表受邪，受到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之邪所闭，使肺气不利、肺气不宣，可以无汗而喘。这里没提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在阳明了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证，所以有的注家说，意在言外，应该有目痛、鼻干、额头作痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤，这些是阳明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因为前面是冠以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。
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