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LawrenceH.Cohn教授接受“心在线”独家专访
长刀疤？不要！ 不，我们不要胸前这条长刀痕。22年前，两位20出头的女子，作出了前所未有的抉择。 这两位患有严重主动脉瓣狭窄的女性，为美观需求，拒绝了传统的胸骨正中切开术，于医院接受了世界首例直视下右胸切口主动脉置换术（图）。手术过程顺利，无并发症发生。术后7天，两位患者平安出院。 传统的外科主动脉瓣置换术需要体外循环下胸骨正中切开，创伤较大，近年来应用率呈下降趋势。根据美国胸外科医师学会（STS）数据，这一术式的开展率从年的3.4%下滑至年的2.6%。 自上世纪90年代起，腹腔镜胆囊切除手术的成功开展，唤醒了人们对微创外科手术的追求。根据年美国心脏学会（AHA）定义，“微创心脏外科手术”为“除外传统胸骨正中切开的胸壁微小切口（asmallchestwallincisionthatdoesnotincludetheconventionalfullsternotomy）”。在瓣膜病变治疗领域，微创外科手术尚需在体外循环下进行，但采用的是缩短或较为隐蔽的切口。目前最常用的手术入路为胸骨上段“J”形小切口（图2A）、第三肋间右胸骨旁横切口（图2B），其他还包括第二至第四肋间右胸骨旁切口（图2C）以及横向胸骨切口（图2D）。 在年的首次探索性应用之后，随即美国克里夫兰临床基金会于年报告了针对50例患者的右胸骨旁主动脉瓣微创外科置换手术，切口长度为0cm（图3）。年，LawrenceH.Cohn等报告了84例右胸骨旁、或胸骨上段小切口主动脉瓣或二尖瓣微创外科置换手术。 0年，例手术 LawrenceH.Cohn在-年间担任第79届美国胸外科学会（AATS）主席，2年被授予哈佛大学医学院心胸外科首席荣誉教授，著有心脏外科经典教科书《成人心脏外科学》（CardiacSurgeryInTheAdult），个人完成外科手术量逾.万例。近日，LawrenceH.Cohn应“心在线”之邀，阐述了他对微创外科的思考。 据Dr.Cohn介绍，在年这一年，其时距离LawrenceH.Cohn医院（BrighamandWomensHospital）开展主动脉瓣微创外科置换术已近5年，学习曲线基本进入标准阶段，医疗数据完备。因此他们开始着手整理病例，对39例接受主动脉瓣微创外科置换术及例接受传统外科手术治疗患者的资料进行了倾向性分析，以评估两类术式的应用情况及预后差异。其中，微创手术在胸骨上段作6~9cm切口，术野暴露如图所示（图4）。 接受传统与微创外科手术患者的平均年龄分别为65.9岁与68.2岁，80岁以上高龄患者比例分别为9%与25.7%，NYHAⅢ/Ⅳ患者比例分别为36.7%与33.6%。分析结果显示，与传统外科手术相比，微创手术的体外循环和主动脉阻断时间显著缩短，患者的通气及住院时程明显较短，术中输血率和新发房颤率减少，短期及远期生存率无差异（图5）。 目前，这种行胸骨上段小切口的操作方法已成为BrighamandWomensHospital的标准主动脉瓣微创外科置换手术。近年来，这种术式逐渐拓展用于治疗更为复杂的主动脉瓣病变。例如，用于既往曾接受过冠脉搭桥或瓣膜外科置换术患者的微创外科主动脉置换治疗。 至于费用问题，微创手术的医疗花费明显少于传统外科手术，接受这两类手术的患者在住院期间的平均花费大约为3.8万美元与3.6万美元。 “公认”的手术适应证，好像不那么可靠 当被问及微创主动脉瓣置换术的适应证时，Dr.Cohn认为，在技术成熟的外科中心，该术式几乎可用于所有需要接受主动脉瓣手术的患者，无论是首次或二次手术均安全有效。对于合并冠脉病变的患者，可行支架置入及微创外科一站式联合治疗。 不过，微创主动脉瓣置换术的临床治疗效果与外科中心手术量的相关性已被证实。因而，根据年AATS微创主动脉瓣置换专家共识要求，施行微创主动脉瓣置换术的医生，必须已经具备一定的传统主动脉瓣置换手术经验，以每年完成大约30台手术为准。 此前被“公认”的一个结论是，对于高龄患者，与外科手术相比，近年来快速崛起的经导管主动脉瓣置换术（TVAR）被认为更加安全，尤为适用于不适合外科手术的高危患者。 Dr.Cohn对此存有质疑。其团队十余年来对近例80岁以上的高龄患者进行了微创主动脉瓣置换，其中二成患者既往曾接受过心脏手术。统计数据显示，术后患者的年、5年、0年的生存率分别为93%、77%、56%。 根据EuroSCORE和STS-PROM风险预测模型，这些患者的手术死亡率为%，而实际上，这一数字为3%。因此，Dr.Cohn认为，EuroSCORE和STS-PROM风险预测模型高估了外科手术风险。完全依赖单一的风险预测模型，来确定治疗策略是不准确的。而现实情况是，目前针对于TAVR的临床研究，即基于这些或许“不可靠”的评分系统，因而其“更为安全”的结论尚需要进一步证实。 “一站式心脏杂交手术（hybridsurgery）”是未来瓣膜病外科治疗发展的趋势所在，Dr.Cohn对“心在线”说。他在临床上见到了越来越多的高龄患者，因此“杂交手术”的重要性不言而喻。在BrighamandWomensHospital，对于合并冠心病和主动脉狭窄的患者，经皮冠脉介入治疗（PCI）及其随后进行的微创主动脉瓣置换术可同日完成。他们对PCI术后患者即刻予以抗血小板药物，并在其起效前完成微创外科手术，输血量无增加。他认为，在此需求下，外科医生应加强与介入医生的交流，以及对经导管或无创治疗技术的了解，以构建良好的医疗服务体系（service-line）。 曾是患者 微创外科手术减轻了患者遭受的身体创伤，令他们更快地恢复健康。但使患者获益的，并不仅仅是技术。医生的微笑对患者同样重要，因为医疗更是一门仁术。Dr.Cohn对此感触很深，因为他也曾是一名患者。 年，他48岁，第一次听到了自己胸前的杂音。那个时候，他还照常打网球和高尔夫球，只是略感疲惫。他被诊断为主动脉瓣狭窄，跨瓣压差为75mmHg。年，他接受了主动脉瓣置换手术，术者为彼时的AATS副主席。 而此前，他的父亲和母亲也均被查出主动脉瓣疾病。母亲患有主动脉瓣狭窄，父亲于年接受了主动脉瓣置换手术。 Dr.Cohn回忆道，自己在住院期间，每天早上医生都会走到他的床旁。他们彼此问候早安与握手，沟通病情恢复情况。至今，他想起自己作为患者的那些日子，记得最深刻的，就是每个令他精神振奋的清晨。图年首例右胸切口微创主动脉瓣置换术
图A为术中照片，图B为同一术野的手绘图。
AoCAN：主动脉插管，AoCL：主动脉钳，CMP：Carbomedics瓣膜，IVCCAN：下腔静脉插管，LCO：左冠开口，SVCCAN：上腔静脉插管，VENT：引流管。
图2微创外科手术常用切口
A：胸骨上段“J”形小切口，B：第三肋间右胸骨旁横切口，C：第二至第四肋间右胸骨旁切口，D：横向胸骨切口。图3年美国克里夫兰临床基金会采用的0cm右胸骨旁切口微创主动脉瓣置换术
图4LawrenceH.Cohn手术团队采用的主动脉瓣微创外科置换方式
图5-年间BrighamandWomensHospital传统与微创主动脉瓣外科置换术的应用情况及预后比较
心在线专业平台专家打造记者刘屹┆美编柴明霞┆制版张一