主动脉瓣疾病包括主动脉瓣狭窄（AS）和主动脉瓣关闭不全。其中，大多数为AS，在65岁以上人群中其发病率为1%~2%；在80岁以上人群中其发病率接近4%。
1.主动脉瓣狭窄及其治疗方法
严重AS是指超声心动图测量出的最大主动脉速度≥4m/s，主动脉瓣面积≤0.8cm2，和/或平均梯度≥40mmHg。AS的综合症状包括胸痛、充血性心力衰竭及晕厥。一般来说，患者出现症状后，平均存活时间为2~3年，并且猝死风险较大。
此类患者最终需要进行人工假体或生物假体的瓣膜置换手术。长期以来，外科开胸主动脉瓣置换手术（SAVR）一直是症状性AS患者的主要治疗方式。尽管这种外科手术是有效的，但是创伤大，手术风险高，需要体外循环支持，并且患者需要承担罹患多个内脏器官疾病的巨大风险。约30%~50%的患者，因高龄、左心室功能差、存在严重合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。
作为一种全新的微创瓣膜置换手术，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已历经十余年。自年其应用于临床以来，全球超过10万例的临床治疗经验证实，对于高龄、高危患者来说，TAVR是一种可行、有效的治疗方式，为此类患者的治疗带来了新希望。
与外科换瓣手术相比，TAVR术后卒中发生率较高。患者年龄＞80岁，体质指数（BMI）＞20kg/m2，既往卒中病史以及房颤等，是TAVR术后发生脑血管意外的危险因素，其发生率在3%左右。与其他入路方式相比，经心尖入路的脑血管意外发生率最低。对于有脑血管意外表现的患者，及时应用甘露醇脱水和激素治疗是必要的。
2.欧美指南推荐
年，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）心脏瓣膜疾病管理指南指出，TAVR可考虑应用于外科手术高危的重度症状性AS患者，但需要一个心脏团队来进行综合分析与评估（IIa，B）。对于外科手术禁忌的重度症状性AS患者，若TAVR可改善其生活质量，且预期寿命超过1年，则应进行TAVR治疗（I，B）。
年公布的美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）心脏瓣膜疾病指南也给予了一致的推荐。
对此，我们建议建立一个非竞争性治疗团队，由心脏外科医生、心脏内科医生、放射科医生组成。对于需要进行TAVR的患者，首选创伤较小的经外周动脉途径，但对于存在严重血管病变（如外周动脉硬化狭窄、升主动脉扩张或严重钙化）的患者，应考虑选择经心尖途径，最大程度地减少血管并发症的发生，从而达到最佳的治疗效果。
3.经心尖入路TAVR的优势
目前TAVR常采用的入路方式有三种，即经外周动脉入路（以股动脉最常采用）、经升主动脉入路和经心尖入路。目前来说，经股动脉入路的应用最为广泛。当患者存在严重血管病变（如外周动脉硬化狭窄、升主动脉扩张或严重钙化）时，经心尖入路是一种安全、可靠的手术方式。
经心尖入路的TAVR技术只需在左前胸切开3~5cm左右的小口，经心尖处的小孔将人工主动脉瓣置入人体内。与股动脉入路相比，心尖入路的TAVR技术有着不可比拟的优势。
首先，经心尖TAVR入路途径短。手术一般采取胸骨左旁第V/VI肋间切口，打开心包以后在心尖部缝荷包。然后，经心尖穿刺将支架瓣膜输送至主动脉瓣位。相比逆行入路而言，其输送途径最短，输送操作便捷。
其次，由于经心尖TAVR属于顺行操作，因此导丝级导管的跨瓣操作简单，操作时间短，可以有效减少射线对医患的伤害。
此外，经心尖TAVR血管腔内操作少，可减少外周血管并发症，同时不受股动脉直径的限制，因而可置入更大型号的瓣膜（这一点在亚洲人群中更为突出），还可以避免主动脉斑块脱落，显著降低围术期神经系统并发症。
尤为重要的是，目前国内使用的经心尖主动脉瓣膜植入系统（J?Valve）有着它独特的设计，攻克了传统TAVR无法运用于主动脉瓣关闭不全的世界难题，为这些患者带来重生的希望，是国际心血管领域的重大突破。
TAVR诞生十几年以来，不仅颠覆了传统的主动脉瓣置换方式和路径，而且大大降低了手术创伤，对高龄、高危患者具有巨大的优势。该手术由具备丰富开胸换瓣经验的心外科医生操作，对病情判断、解剖理解和瓣膜定位更为准确到位，即使术中发生出血等紧急状况，也可随时转为开胸手术，安全性大大提高。
然而，由于TAVR主要用于高危、高龄患者，经股动脉路径创伤较小，目前仍然是TAVR的首选途径。但是，在不久的将来，经心尖入路作为经股动脉入路的重要补充，必将在临床实践中发挥更为重要的作用！
专家简介王巍教授，主任医师，博士研究生导师，中医院外科系统管理委员会主任，成人外科中心副主任，国家心血管病中心专家委员会委员，北京协和医学院外科学系副主任。中华医学会胸心血管外科学分会常务委员，中国医师协会心血管外科医师分会常务委员及介入专业委员会主任委员，北京医学会心外科专业委员会副主任委员，北京医学会器官移植专业委员会委员，中国医学装备协会专家数据库专家，《中国循环杂志》常务编委，教育部留学回国人员科研启动基金评审专家。参与了卫生部医疗行业价格规范和移植规范的制定，承担科技部十一五支撑计划心肺移植关键技术研究和重大课题有关干细胞研究的子课题各一项。
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