下面我要讲的是中医的一个病名，支饮辨证治疗的心得体会。支饮在临床上是非常常见的，支饮这个病名是出自于《金匮要略》，在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第二》这里面有四饮，四饮之一就是支饮。这篇指出了支饮的临床表现就是“咳逆倚息、短气不得卧、其形如肿”。通过这个描述可以知道支饮的主要症状就是咳逆倚息、不能平卧、气短、水肿，这是它的主要临床表现。
支饮除了这些主症以外，它还有很多的可见症状，就是可见可不见的，这叫或然症。这篇里面提到“不渴、苦眩冒、心下痞坚、面色黧黑、胸中痛”。这些都是支饮的或然症，而且这篇也讲到支饮的部位是在膈间、心下。常用的方剂有小半夏汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、还有十枣汤。
支饮在临床上见于现代医学的哪些疾病呢？主要包括：心包积液、风心病二尖瓣狭窄合并心衰、高心病、主动脉瓣关闭不全合并心衰、肺心病心衰，以及其他多种原因引起的心衰。所以说支饮和心功能不全之间联系是最紧密的。如果说要找到治疗心功能不全的很好的方案，那我们就要从《金匮要略》里面这一篇里面来找，还要从其他的水气病篇去找。
我的体会，葶苈大枣泻肺汤是治疗支饮最基本的方子，然后在这个基础上再辨证选方，这样疗效就非常好。下面我就举几个例子。有一些病案在其他地方也谈到过，这是更详细的，是我当时记录比较详细的。
第一个就是急性非特异性心包炎、重度的心包积液。这个患者姓李，是一个女性，20岁，年10月14号住的院，在九天前患者没有明确的诱因就出现胸骨后闷痛，伴随有咳嗽、短气、胃脘疼痛、自汗、恶心，所有的这些症状是在平卧或者吃饱饭的时候加重。五天前病情加重，医院去按结核性心包炎治疗了，当时用了雷米封、利福平、强的松、双氢克尿噻、速尿，结果用了这些药以后，病情还是日渐加重，直至患者活动数步都感觉非常困难。当时来的时候我给她查血压，收缩压是12千帕（90mmHg），舒张压是10.5千帕（76mmHg），体温是37度，精神萎靡，唇甲青紫，全身浮肿，心界向两侧扩大，心尖波动不明显，心率96次每分，心律整，心音遥远的，没有腹水，舌质暗红有齿痕，苔薄黄，脉细数无力，心电图报告窦性心动过速，III、AVR、AVF、V1、V3，T波是倒置的，T波在标II、V5是低平的，T波在标III、aVL、aVF、V3与主波方向相反。X线报告是重度的心包积液。当时就给她辨证为支饮，饮热互结胸膈，给她开了葶苈子20g、大枣12枚、商陆3g、白术15g、木防己20g、秦艽20g、石膏60g、苍术15g、半夏12g、茯苓30g、泽泻18g、附子10g、防风10g，水煎服，分两次，这病人在12小时以后以上症状就全面缓解了，B超提示已经成了少量的心包积液了，然后又用了三次，这些症状基本上就消失了，调理了十几天就出院了。
像这个病人这么神奇的效果，也是在我工作之初遇到的，坚信通过这些病案你就知道中医确实是太好了。我们按照《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第二篇，“夫有支饮家，咳烦胸中痛，不猝死，至一百日或一岁，宜十枣汤。”就是说如果没有猝死的话，还可以用十枣汤来治疗。还有“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。这一例患者胸中痛甚，根据这个就足见这位患者病情危重,因此选用了葶苈大枣泻肺汤配合其他的中药，温化停饮、渗利水湿，还用了清热辛散的药、辛散水气的药，能够清饮中的蕴热，用半夏和胃降逆。而且这里面有一个药，就是半夏和附子，按说这是反药，但是我们临床在用的时候，确实是发现半夏和附子配在一起没有出现任何的毒性，还是很安全的，我们用到现在多少年了也是这样，没有发现明显的不良反应。
另外，通过这个案例也可以知道，支饮不一定都得用十枣汤。十枣汤确实是比较峻烈，但是不一定非要用它。
另外一个就是风心病二尖瓣狭窄合并心衰的案例。这个患者姓贾，女性，38岁，是年元月26号就诊的，这个患者是喘逆倚息不得卧三天，咳嗽痰稀量多，胸闷，心下痞满，面色黧黑，两颧部尤甚，全身浮肿，按之没指，唇甲青紫，既往有风心病病史。体温正常，血压90/70mmHg，双肺底是湿罗音，心脏二尖瓣听诊区可闻及收缩期隆隆样杂音，三尖瓣听诊区可闻及三级收缩期吹风样杂音。肝在剑突下8厘米，肋下3厘米，肝颈静脉回流征阳性，还有腹水，舌质紫暗，苔薄白多津，脉细涩。辨证是阳气虚衰，饮停胸膈，泛溢四肢。方子是：葶苈子50g、大枣12枚、附子15g、茯苓10g、木防己20g、人参10g、桂枝20g、石膏10g、丹参30g，水煎分两次服。一剂后症状减轻，浮肿就减退了一半儿，五剂以后这些症状基本消失，然后还用原方调理半月未见复发。
在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》这一篇里面有这么一条，说“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下者不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发”。这个病和这一条描写的太一致了，非常相符，所以我们用了木防己汤和葶苈大枣泻肺汤加上了附子、茯苓、丹参温阳活血利水，疗效非常好。另外这条提到的“虚者即愈，实者三日复发”这是个什么意思，这个在很多书上讲解的都是错误的，以为是虚实的虚，其实不是。心下痞坚实际上就是心源性的肝硬化、肝脏充血，如果说你一开始摸着还挺硬，吃完药以后它软了，就要就好了，这就是“虚者即愈”。如果吃完药以后还是那么硬，这个病人即便说症状有所缓解，三天以后还复发，也就说明他心衰的时间比较长，心源性肝硬化了，“实者三日复发”是这个意思。张仲景当时不会这么讲，但是我们现在临床上可以这么讲，他描述的就是一个临床事实。
再举一个病案，这都属于支饮里面的。高血压心脏病、主动脉瓣关闭不全。患者是姓牛，女性，60岁，是年1月10日就诊的。患者高血压十几年，咳喘，痰稀，近七天咳喘气急不能平卧，颜面及下肢凹陷性浮肿，血压是/80mmHg，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样向心尖部传导的杂音，两肺底湿罗音，肝剑下5cm，肋下2cm，舌质红，舌中前部少苔，根部苔厚，脉弦滑数。胸透报告是肺淤血、心影增大、主动脉影增宽。心电图报告是窦性心律，II、III导联T波低平。中医诊断支饮，阴虚饮停。我给他用的方子：葶苈子30g、大枣10枚、麦冬30g、白术12g、茯苓20g、石斛10g，水煎服，每日一剂。这病人也是一剂以后病情就缓解了，五剂以后症状基本上消失了，然后就用原方小量维持治疗。这例病人是一个支饮阴虚同时出现的，其实在临床上水饮内停，兼有阴虚的并不少见，这就是一例。
我们在用葶苈大枣泻肺汤、白术茯苓这些渗利温化痰饮药基础上要加养阴的药，对于水肿合并有阴虚的，麦冬是一个首选的药。石斛也具有养胃阴的作用，这样并用以后既能够化饮，又不伤阴，疗效很好。
我们最后再举一个支饮的案例，肺心病全心衰的一个病人，患者姓陈，男性，60岁，是年1月13号住院的。患者当时是一个慢性支气管炎，近日来咳嗽、喘逆，倚息不得卧，全身水肿，下肢尤其明显，大汗淋漓，心下痞硬，查两肺满布湿罗音，心界向两侧扩大，心率每分，心律绝对不整，二三间瓣可闻及3级收缩期吹风样杂音，肝剑下5cm，肋下4cm，腹水，肢体浮肿，按之没指，舌淡暗胖大，苔薄白，脉弦滑数强弱不等，曾经用青霉素、氨茶碱、西地兰治疗一周无效。我们就给他葶苈子40克、大枣15枚，睡前水煎顿服。患者在次日就喘息大减，浮肿、腹水就全部消失了，肝脏也缩小了，然后又用这个方子加上温补平喘的中药调理，这个病人就痊愈出院了。
这一类病人在临床上最常见的是肺心病心衰，葶苈大枣腹肺汤治疗这一类病，疗效确实是非常好的，这是我们早期的病案。后来我们临床上用这个方法治疗的时候，都能反复得到验证，疗效确切可靠。
以上有些病案以前曾经在某些媒体上有过披露，后来有的病人慕名而来。前年还有一个四川的心包积液的病人，他是心包肥厚、心包积液，都已经做过心包引流手术，把引流管拔了19天就又恢复原样了，胸闷气短，吃饭上厕所都不行。这个病人也是通过关系找到我们，我们就给他电话里头问了情况，先开了药，吃了三付药后就有所减轻了，然后我又亲自去看了一趟，这个病人吃完了以后恢复情况就蛮好，他的治疗基本上也是以葶苈大枣泻肺汤、木防己汤、枳术汤，再加上黄芪、知母这样来治疗的，疗效非常好。但是这病人虽然症状缓解了，因为是慢性心包炎，心包肥厚并没有很明显的变化，心包积液的量减少的也不是很明显，但他的生活质量确有了明显的提高，整个人身体的状况非常好。
我们在治疗与心脏相关的心功能不全这类病人的时候，按支饮来处理疗效是非常好的。现在我们病房还正在治疗一例病人，是一个肥厚性心肌病、心衰、下肢高度浮肿的病人，肢体都往外冒水，我们也是按照这个思路，用葶苈大枣、木防己汤，加上枳术汤，然后加上附子、麻黄，因为这个病人没有汗，所以我们加上温散的药。这个病人的情况一天比一天好，现在肿的情况已经基本上快消完了，原来流水的地方也都收口了。这么严重的病人用中药还能取得这么好的效果，就可想而知老祖宗留给我们的经验是多么的宝贵，我们一定要好好的学，认真的记。
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