美国心脏学会联合卒中学会(AHA/ASA)近期更新了缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南，指出了导致缺血性卒中或TIA患者复发的危险因素，并针对这些危险因素提出相应的预防措施。
美国每年有69万缺血性卒中患者和24万TIA患者，此类患者每年再次发生缺血性卒中的可能性为3％~4％。随着研究深入，一些新治疗方案不断产生，因此，AHA/ASA每2~3年对该预防指南进行一次更新，此次更新的指南开始考虑将无症状脑梗死（silentcerebralinfarction）作为二级预防的出发点。
该指南指出影响缺血性卒中复发的因素包括：高血压、糖尿病（DM）、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育活动、代谢综合征等。针对这些危险因素，该指南提出相应的预防建议。建议的推荐强度分为Ⅰ~Ⅲ类，Ⅰ类对应获益风险、Ⅱa类对应获益风险、Ⅱb类对应获益≥风险、Ⅲ类对应无获益或可能有害。将证据质量分为A、B、C级，A~C级的证据质量逐渐下降。建议的具体内容如下：
高血压
1.对于既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病几天后收缩压≥mmHg、舒张压≥90mmHg(Ⅰ类；B级)，应该开始给予降压治疗。对于收缩压mmHg、舒张压90mmHg的患者，给予降压治疗的获益尚未明确(Ⅱb类；C级证据)。（更新建议）
2.在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血压接受降压治疗，为预防卒中及TIA复发或其他血管疾病，则在发病几天后应再次给予降压治疗（Ⅰ类；A级证据）。（更新建议）
3.降压的目标值及降压幅度尚未明确，应依据患者的具体情况判定。但是，将收缩压降至＜mmHg、舒张压降至＜90mmHg是合理的（Ⅱa类；B级）。对于空洞性卒中（lacunarstroke）患者，将收缩压降至＜mmHg是合理的（Ⅱb类；B级证据）。（更新建议）
4.改善与降压有关的生活方式，这也是属于降压治疗的一部分（Ⅱa类；C级证据）。生活方式调整包括控制食盐摄入量、减轻体重、多吃蔬菜和水果、摄入低脂奶制品、多做有氧运动以及限制饮酒。
5.由于直接对降压治疗方案进行比较的研究有限，因此尚无法确定哪种药物治疗方案最佳。现有数据显示利尿药或者利尿药与血管紧张素转换酶抑制剂联用的效果较好（Ⅰ类；A级证据）。
6.降压药物和目标值的选择应该个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和DM）进行选择（Ⅱa类；B级证据）。
血脂异常
1.对于病因可能与动脉粥样硬化有关的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥mg/dL，无论是否伴有成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），建议使用他汀类药物强化降脂治疗，以降低中风和心血管疾病的风险（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
2.对于病因可能与动脉粥样硬化有关的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mg/dL，并伴有ASCVD，建议使用他汀类药物强化降脂治疗，以降低中风和心血管疾病的风险（Ⅰ类；C级）。（新建议）
3.对于缺血性卒中、TIA或其他ASCVD患者，也应根据年AHA联合美国心脏病学会（ACC）发布的胆固醇指南进行管理，相关措施包括生活方式改变、饮食调整、药物治疗，缺血性卒中患者、TIA患者和成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应该进行管理（Ⅰ类；A级证据）。（更新建议）
糖代谢异常和糖尿病
1.在缺血性卒中或TIA发病后，应通过测量空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）对所有患者进行DM筛查。由于急性疾病会暂时影响血糖值，因此检测血糖的方法应及时根据临床情况判断。一般而言，在发病后即刻检测HbA1c是筛查糖尿病更为准确的方法（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
2.对患有糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中患者或TIA患者，推荐用现有的ADA指南进行血糖控制和心血管危险因素管理（Ⅰ类；B类证据）。（更新建议）
肥胖
1.对所有卒中或TIA患者，应进行体质指数（BMI）测量，以筛查肥胖（Ⅰ类；C级证据）。（新建议）
2.尽管有研究表明减肥有助于改善心血管风险因素，但是减肥对近期有缺血性卒中或TIA患者的影响还未明确（Ⅱb类；C级证据）。（更新建议）
代谢综合征
1.现在，对卒中患者进行代谢综合征筛查的益处还不明确（Ⅱb类；C级证据）
2.对经筛查被确诊为代谢综合征的患者，在处理上应注重其生活方式改善如节食、锻炼和减轻体重，以降低血管疾病发生的风险（Ⅰ类；C级证据）。
3.对代谢综合征患者进行卒中预防治疗，应针对与卒中发生风险有关的具体症状，特别是血脂异常和高血压（Ⅰ类；A级证据）。
体育锻炼缺乏
1.缺血性卒中或TIA患者，如能参加体育锻炼，可以考虑至少每周3~4次、中等或高强度体育运动，以减少卒中复发的危险因素。中等强度体育锻炼是指锻炼达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走，蹬健身脚踏车），高强度体育运动包括慢跑等（Ⅱa类；C级证据）。（更新建议）
2.能够并且乐意增加体育锻炼的患者，可以参照具体指定的项目进行锻炼（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
3.对于缺血性卒中后残疾的患者，应考虑由医疗保健专家（例如理疗师或心脏康复专家）指导锻炼，至少在开始实施锻炼计划时给予指导（Ⅱb；C级证据）。
营养
1.对缺血性卒中或TIA患者进行营养评估，评估有无营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
2.有缺血性卒中或TIA病史的患者，若有营养不良的症状，应该根据其具体情况给予营养指导（Ⅰ类；B级证据）。（新建议）
3.不建议按照常规补充一种维生素或者多种维生素（Ⅲ类；A级证据）。（新建议）
4.有缺血性卒中或TIA病史的患者钠摄入量不应多于2.4g/d。钠摄入量小于1.5g/d是合理的，并且有助于更大程度的降低血压（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
5.有卒中或TIA病史的患者可以采取地中海式饮食（Mediterranean-typediet），而不能采取低脂饮食。地中海式饮食强调多摄入水果、蔬菜、谷类，还包括摄入低脂奶制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，少吃糖类和红肉（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
阻塞性睡眠呼吸暂停
1.由于在缺血性卒中和TIA患者中，睡眠呼吸暂停发病率高，因此应考虑对其进行睡眠监测，并且有证据表明对睡眠呼吸暂停进行治疗，可以改善缺血性卒中或TIA患者转归（Ⅱb类；B级证据）。（新证据）
2.可以考虑对伴有睡眠呼吸暂停的缺血性卒中或TIA患者进行连续气道正压通气（CPAP）治疗，因为有证据表明，该治疗可改善此类患者的转归（Ⅱb类；B级证据）。（新建议）
吸烟
1.医疗保健提供者应强烈建议所有以往吸烟的卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ类；C级证据）。
2.缺血性卒中或TIA患者要远离吸烟环境（Ⅱa类；B级证据）。
3.对患者进行戒烟指导，减少接触尼古丁产品，口服戒烟药有助于戒烟（Ⅰ类；A级证据）。
饮酒
1.酗酒并患有缺血性卒中、TIA或出血性卒中的患者，应该戒酒或减少饮酒量（Ⅰ类；C级证据）。
2.轻度适当饮酒是合理的（男性最多一天2杯，非孕妇一天最多1杯），但不建议非饮酒者开始饮酒（Ⅱb类；B级证据）。
颅外颈动脉疾病
1.对于近6个月内发生缺血性卒中或TIA，经无创影像学检查显示伴有同侧严重劲动脉狭窄（70％~90％）的患者，如果预计围术期发病和死亡的风险小于6％，推荐进行颈动脉内膜切除术（CEA）（Ⅰ类；A级证据）。
2.对于近6个月内发生缺血性卒中或TIA，经无创影像学检查[计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）]或基于导管（catheter-based）的影像学检查显示伴有同侧中度劲动脉狭窄（50％~60％）的患者，如果预计围术期发病和死亡的风险小于6％，应依据患者的具体情况，例如年龄、性别以及并存病，决定是否行CEA（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
3.对于颈动脉狭窄程度小于50％的患者，不推荐行CEA和颈动脉血管成形术和支架置入术（CAS）（Ⅲ类；A级证据）。
4.对于需进行血运重建的轻度、非致残性卒中或TIA患者，如果没有行早期血运重建的禁忌证，应在两周内进行手术而非延迟手术（Ⅱa类；B级证据）。（更新建议）
5.对于接受血管内治疗后并发症生风险为中低危的患者，经无创影像学检查显示颈内动脉直径缩短70%，或者无创或基于导管的影像学检查显示其缩短50%，如果预计围术期发病和死亡的风险小于6％，则应将CAS作为CEA的替代方案（Ⅱa类；B级证据）。（更新建议）
6.在选择CAS与CEA时，虑及患者年龄是合理的。对于年龄≥70岁的老年人，与实施CAS相比，实施CEA更有助于改善患者转归，尤其在动脉解剖学状况不佳，不适于行血管内干预的情况下。对于较年轻患者而言，实施CAS所致并发症（例如卒中、心肌梗死或死亡）发生风险以及同侧卒中远期发生风险与实施CEA相当。（Ⅱa类；B级证据）。（新建议）
7.对于有症状的严重颈动脉狭窄（大于70％）患者，若解剖学或医疗条件会增加手术风险，或者存在其他特殊情况，例如放射性血管狭窄（radiation-inducedstenosis）或CEA后再狭窄，则可以考虑行CAS（Ⅱa类；B级证据）。（更新建议）
8.在上述情况下，若有症状患者发生围术期卒中和死亡的风险小于6％，可以进行CAS和CEA，这与近期比较CEA与内科治疗的观察性研究得出的结果相似（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
9.不建议采用颈动脉多普勒超声对颅外颈动脉狭窄进行长期影像学随访（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）
10.对近期（6个月内）发生由于同侧大脑中动脉或颈动脉狭窄或闭塞导致TIA或缺血性卒中的患者，不建议行颅内外血管旁路移植术（Ⅲ类；A级证据）。
11.在给予最佳药物治疗后，患者因同侧颈动脉远端（无法行手术）狭窄或闭塞，或者颈动脉闭塞导致卒中缺血性症状复发或加重，是否需对其实施颅内外血管旁路移植术有待进一步研究（Ⅱb类，C级证据）。（新建议）
12.最佳药物治疗方案包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，建议将其用于所有颈动脉狭窄、TIA或卒中患者（Ⅰ类；A级证据）。
颅外椎基底动脉病变
1.对于近期患有颅外椎动脉狭窄的患者，常规预防治疗方案应注重抗血小板治疗、降低脂、降血压和优化生活方式等方面（Ⅰ类；C级证据）。
2.对于尽管接受了最佳药物治疗，，但仍出现症状的颅外椎动脉狭窄患者，可以考虑行血管内支架置入术（Ⅱb类；C级证据）。
3.对于接受了最佳药物治疗但仍有症状的患者，可以考虑进行包括椎动脉内膜切除手术和椎动脉转位术（vertebralarterytransposition）等在内的开放手术（Ⅱb类；C级证据）。
颅内动脉硬化
1.对于因颅内大动脉狭窄50％~99％导致卒中或TIA的患者，建议使用阿司匹林mg/d，而非华法林（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
2.对于因严重颅内大动脉狭窄70％~99％导致近期发生卒中或TIA（30d内）的患者，建议在使用阿司匹林的基础上，加用90d氯吡格雷75mg/d（Ⅱb；B级证据）。（新建议）
3.对于因颅内大动脉狭窄50％~99％导致卒中或TIA的患者，尚无充足证据表明，在单独使用氯吡格雷、单独使用西洛他唑、联用阿司匹林和双嘧达莫方案中，哪种效果更佳（Ⅱb；C级证据）。（新建议）
4.对于因颅内大动脉狭窄50％~99％导致卒中或TIA的患者，建议长期维持收缩压小于mmHg，并强化应用他汀类药物治疗（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
5.对于因颅内大动脉狭窄（50％~69）导致卒中或TIA的患者，由于采用药物治疗的卒中发生率低，并且采用血管内治疗具有一定风险，因此不建议血管成形术或放置支架（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）
6.对于因严重颅内大动脉狭窄（70％~99％）导致卒中或TIA的患者，并不推荐首先使用Wingspan支架治疗，即使是在卒中或TIA发生时正在服用抗血栓形成药物治疗者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）
7.对于因严重颅内大动脉狭窄（70％~99％）导致卒中或TIA的患者，单独使用氯吡格雷或支架治疗（除Wingspan支架治疗外）的获益尚不清楚（Ⅱb类；C级证据）。（更新建议）
8.对于严重颅内大动脉狭窄（70％~99％）、TIA或卒中复发的患者，进行以下治疗：阿斯匹林和氯吡格雷治疗、控制收缩压mmHg、强化他汀类药物治疗，单纯行血管成形术、放置Wingspan支架或其他支架的获益尚未明确，仍需进一步研究。（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
9.严重颅内大动脉狭窄（70％~99％）的患者，在接受阿司匹林及氯吡格雷治疗后，其症状仍加重，则对其单纯行血管成形术或者放置Wingspan支架或其他支架的获益尚不清楚，仍需进一步研究（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
10.对由于颅内大动脉狭窄50％~99％导致卒中或TIA的患者，不建议行颅内外血管旁路移值手术（Ⅲ；B级证据）。
心房颤动
1.对于曾因无明显诱因导致急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病后6个月内，延长心律监测时间（约30d）以预防心房颤动（AF）是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
2.维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类；A级证据），阿哌沙班（apixaban，Ⅰ类；B级证据）和达比加群（Ⅰ类；B级证据）都可以用来预防阵发性或持久性非瓣膜性AF卒中复发。对于已开始接受VKA治疗的患者，选择抗血栓形成药物应基于危险因素、费用、耐受性、患者偏好、药物可能的作用机制以及临床特征，包括肾功能和国际标准化比值（INR）。（更新建议）
3.为预防非瓣膜性AF病患者卒中复发，可使用利伐沙班（Ⅱa类；B级证据）（新建议）
4.对于伴有阵发性（间歇性）、持续性、持久性AF的缺血性卒中或TIA患者，在开始进行VKA治疗后，推荐将INR控制在2.5（范围，2.0~3.0）（Ⅰ类，A级证据）。
5.不建议对所有缺血性卒中或TIA患者联合应用口服抗凝治疗（华法林或者某种新抗凝药）和抗血小板治疗。但是对有明显临床症状的冠状动脉疾病（CVA）患者，尤其急性冠脉综合征或支架置入者，可考虑应用上述治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新建议）
6.对于不能口服抗凝血药的缺血性卒中或TIA以及AF患者，建议单独使用阿司匹林治疗。（Ⅰ类；A级证据）。与单独使用阿司匹林相比，可考虑联合应用氯吡格雷与阿司匹林（Ⅱb；B级证据）。（更新建议）
7.对于合并AF的大部分卒中或TIA患者，在神经症状出现后14d内，可以进行口服抗凝剂治疗（Ⅱa类；B级证据）。（新建议）
8.对于可能演变为出血的患者（例如大面积梗死、初始影像学检查示有出血性改变、难以控制的高血压或有出血倾向），在发病14d后，开始延迟口服抗凝剂是合理的（Ⅱa类；B级证据）。（新建议）
9.对于有卒中或TIA病史的AF患者，若需暂停使用口服抗凝剂，依据对血栓形成及出血风险的评估，使用低分子量肝素（LMWH）进行过渡治疗（或者使用等量抗凝剂，若不能耐受，可使用肝素）是合理的（Ⅱa类；C级证据）。
10.采用WATCHMAN装置对合并AF的缺血性卒中或TIA患者行左心耳封堵术的获益尚未明确（Ⅱb类；B级证据）。（新建议）
急性心肌梗死和左心室血栓
1.对于缺血性卒中或TIA患者，如果超声心动图或其他心脏影像学检查证实存在急性MI并发左心室附壁血栓，则建议给予VKA治疗至少3个月（INR目标值2.5；范围2.0~3.0）（Ⅰ类；C级证据）。其他用于保护心脏的抗血小板治疗可依据其他相关指南。（更新建议）
2.对于缺血性卒中或TIA患者，如果超声心动图或其他心脏影像学检查证实有ST段抬高型心肌梗死，无左心室附壁血栓，但有心尖处收缩不良或障碍，则可考虑给予VKA治疗至少3个月（INR目标值2.5；范围2.0~3.0）（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
3.在缺血性卒中或TIA患者中，若出现急性MI并发左心室腹壁血栓或前壁或心尖部室壁运动异常，左心室射血分数＜40％，并且因非出血性不良事件，不能接受VKA治疗，则可考虑应用3个月LMWH、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班替代VKA治疗，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
心肌病
1.在有窦性心律的卒中或TIA患者中，若超声心动图或其他心脏影像学检查示左心房或左心室有血栓，则建议采用VKA对其进行3个月以上的抗凝治疗（Ⅰ类；C级证据）。（新建议）
2.若无重大禁忌证，对于放置有机械性左心室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，采用VKA治疗（INR目标值2.5；范围2.0~3.0）是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
3.在有窦性心律的缺血性卒中或TIA患者中，若伴有扩张型心肌病（左心室射血分数≤35%）或限制型心肌病，但无左心房或左心室血栓，则对此类患者应用抗血小板治疗与抗凝剂治疗哪种效果更佳尚不确定（Ⅱb类；B级证据）。（更新建议）
4.在有窦性心律的缺血性卒中或TIA患者中，若伴有扩张型心肌病（左心室射血分数≤35%）、限制型心肌病或放置有机械性左心室辅助装置，但因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗，与应用VKA相比，对此类患者应用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班对预防卒中复发的效果尚不明确（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
二尖瓣及主动脉瓣相关疾病
1.合并风湿性二尖瓣疾病和AF的缺血性卒中或TIA患者，建议长期应用VKA治疗INR目标值为2.5（范围2.0~3.0）（Ⅰ类；A级证据）。（更新建议）
2.对于伴有风湿性二尖瓣狭窄的缺血卒中或TIA患者，若无AF或引起患者症状的其他可能原因（如颈动脉狭窄），可考虑长期应用VKA治疗（INR目标值2.5，范围2.0~3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
3.在发生缺血性卒中或TIA后，若对伴有风湿性二尖瓣疾病患者已经开具VKA治疗处方，则不建议常规加用抗血小板治疗（Ⅲ类；C级证据）。
4.对于在接受充分VKA治疗时发生缺血性卒中或TIA的风湿性二尖瓣疾病患者，可考虑添加阿司匹林治疗（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
5.对于伴有先天性主动脉瓣疾病但无风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，若无AF或需要接受抗凝治疗的其他特征，建议行抗血小板治疗（Ⅰ类；C级证据）。（更新建议）
6.在缺血性卒中或TIA患者中，若伴有二尖瓣环形钙化，但无AF或需接受抗凝治疗的其他指征，则建议对此类患者应用抗血小板治疗，与对不伴有二尖瓣环形钙化患者的抗血小板治疗方案一致（Ⅰ类；C级证据）。（更新建议）
7.在合并二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIA患者中，若无AF或需接受抗凝治疗的其他指征，则对此类患者的抗凝治疗与对未合并二尖瓣脱垂患者的治疗相同（Ⅰ类；C级证据）。（更新建议）
人工心瓣
1.对于放置机械性主动脉瓣的患者，若在放置之前有缺血性卒中或TIA病史，则建议给予VKA治疗（INR目标值2.5，范围2.0~3.0）(Ⅰ类；B级证据)。（更新建议)
2.对于放置机械性二尖瓣的患者，若在放置之前有缺血性卒中或TIA病史，则建议给予VKA治疗（INR目标值3，范围2.5~3.5）(Ⅰ类；C级证据)。（新建议)
3.对于放置机械性二尖瓣或主动瓣膜的患者，若在放置之前有缺血性卒中或TIA病史，并且发生出血的风险低，则建议在给予VKA治疗的基础上加用阿司匹林75~mg/d(Ⅰ类；B级证据)。（新建议)
4.对于放置机械性心脏瓣膜的患者，若给予充分抗血栓治疗后，仍发生缺血性卒中或全身性栓塞（systemicembolism），则依据出血发生风险，通过增加阿司匹林剂量至mg/d、增加INR目标值等进行强化治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（更新建议）
5.对于放置生物主动脉瓣或二尖瓣的患者，若在放置前有缺血性卒中或TIA病史，但在放置后3~6个月期间无其他抗凝治疗的指征，则建议优先考虑应用阿司匹林75~mg/d，而非长期应用抗凝治疗（Ⅰ类；C级证据）。（新建议）
6.对于放置生物主动脉瓣或二尖瓣的患者，若进行充分的抗血小板治疗，仍发生TIA、缺血性卒中或全身性栓塞，则可考虑加用VKA治疗（INR2.5，范围2.0~3.0）（Ⅱb类；C级证据）。（更新建议）
抗血小板治疗
1.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药而非口服抗凝剂来降低卒中及其他心血管事件的复发风险（Ⅰ类；A级证据）。
2.在缺血性卒中或TIA发生后，单用阿司匹林（50~mg/d）(Ⅰ类；A级证据)，或者联合应用阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫mg，每日两次（Ⅰ类；B级证据），可以作为预防卒中复发的初始治疗。（更新建议）
3.对于卒中预防，应用氯吡格雷（75mg）单一疗法替代阿司匹林或阿司匹林及双嘧达莫联合治疗是合理的（Ⅱa类；B级证据）。该建议也适用于对阿司匹林过敏的患者。
4.抗血小板药物的选择应个体化，需考虑到患者的危险因素、花费、耐受性、药物疗效以及患者的临床特征（Ⅰ类；C级证据）。
5.在轻微缺血性卒中或TIA发作后24h内，即可考虑开始应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗，并持续应用90d（Ⅱb类；B级证据）。（新建议）
6.由于在轻微卒中或TIA发生后数年开始应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗，应用2~3年会使单独应用这两种药物所致出血风险增加，不建议将该联合治疗作为TIA或缺血性卒中常规的二级预防措施（Ⅲ类；A级证据）。
7.对于在使用阿司匹林期间发生缺血性卒中或TIA的患者，尚无证据表明，增加阿司匹林剂量可使其获益。尽管常考虑到更换另一种抗血小板药物，但有关在此类患者中进行单一或联合应用此类药物治疗的研究依旧缺乏（Ⅱb；C级证据）。
8.对于有缺血性卒中或TIA、AF、CAD病史的患者，为降低缺血性心血管及脑血管事件的发生风险，在应用VKA治疗的基础上加用抗血小板治疗的获益尚不明确（Ⅱb；C级证据）。在发生不稳定性心绞痛或放置冠状动脉支架的特殊情况下可考虑应用双重抗血小板治疗和（或）VKA治疗。（新建议）
口服抗凝剂
对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，为降低TIA复发风险以及其他心血管事件发生风险，建议应用抗血小板药物而非口服抗凝剂（Ⅰ类；A级证据）。
主动脉弓粥样硬化
1.对于伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，建议给予抗血小板治疗（Ⅰ类；A级证据）。（新证据）
2.对于伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，建议进行他汀类药物治疗（Ⅰ类；B级证据）。（新建议）
3.对于主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，应用抗血小板治疗与采用华法林进行肝素抗凝治疗哪种效果更佳有待于进一步探讨（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
4.不建议采用主动脉弓内膜切除术对卒中进行二级预防（Ⅲ类；C级证据）。（新建议）
动脉夹层
1.对于伴有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，通过应用抗血小板或抗凝治疗进行至少3~6个月的抗血栓形成治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
2.对于伴有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，尚不清楚抗凝治疗与抗血小板治疗哪种疗效更佳（Ⅱb类，B级证据）。
3.对于伴有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，若已给予药物治疗，但仍发生脑血管缺血事件，则可考虑进行血管内治疗（Ⅱb类，C级证据）。
4.对于伴有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，若因药物治疗失败或者不适用于行血管内治疗，则可考虑手术治疗（Ⅱb类，C级证据）。
卵圆孔未闭
1.对于卵圆孔未闭（PFO）患者，为对卒中进行二级预防，尚无充分证据表明应用抗凝剂是否优于应用阿司匹林（Ⅱb类，B级证据）。
2.对于未接受抗凝治疗、伴有PF的缺血性卒中或TIA患者，建议应用血小板治疗（Ⅰ类；B级证据）（更新建议）。
3.对于合并PFO的缺血性卒中或TIA患者，若其栓子来源为静脉源性，可依据卒中特征选择抗凝治疗（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
4.对于病因不明、伴有PFO但无深静脉血栓形成征兆的缺血性卒中或TIA患者，现未有证据表明进行PFO闭合术可使其获益（Ⅲ类；A级证据）。（更新建议）
5.在PFO与深静脉血形成的情况下，依据深静脉血栓复发的风险，可考虑经导管行PFO夹闭术（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
高同型半胱氨酸血症
1.对于近期发生缺血性卒中或TIA的患者常规行高同型半胱氨酸血症筛查没有必要（Ⅲ类；C级证据）。（新建议）
2.在近期发生缺血性卒中或TIA并伴有轻中度高同型半胱氨酸血症的患者中，补充叶酸、维生素B6、维生素B12可以平稳地降低高半胱氨酸水平，但并未被证实可预防卒中（Ⅲ类；B级证据）。（更新建议）
高凝状态
1.对缺血性卒中或TIA患者行血凝状态检测的获益尚不清楚（Ⅱb；C级证据）。（新建议）
2.对于缺血性卒中或TIA初发患者，若其血凝检测结果异常，则可考虑根据异常程度和临床状况进行抗凝治疗（Ⅱb类；C级证据）。（更新建议）
3.若缺血性卒中或TIA初发患者的血凝检测结果异常，且未接受抗凝治疗，则建议对其行抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。（更新建议）
4.对于自发性脑静脉窦血栓形成（CVSYT）、病因不明的复发性卒中以及具有遗传性高血栓形成倾向的患者，长期应用抗凝治疗可能是合理的（Ⅱb类；C级证据）
抗磷脂抗体
1.对于无抗磷脂综合征（APS）主要症状的患者，若其缺血事件可由动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或AF等其他原因解释，则无需常规行抗磷酯抗体水平检测（Ⅲ类；C级证据）。（新建议）
2.对于存在抗磷脂抗体但不符合APS诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，建议给予抗血小板治疗（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
3.对于伴有APS的缺血性卒中或TIA患者，可依据血栓及出血事件的预测风险，考虑应用抗凝治疗（Ⅱb；C级证据）。（更新建议）
4.对于未接受抗凝治疗且伴有APS的缺血性卒中或TIA患者，可给予抗凝治疗（Ⅰ类；A级证据）。（新建议）
镰状细胞病
1.对于伴有镰状细胞病（SCD）且曾发生缺血性卒中或TIA的患者，建议长期输血以使血红蛋白S水平降至总血红蛋白水平的30%以下（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
2.对于伴有SCD且曾发生缺血性卒中或TIA的患者，若无法进行输血，则可考虑采用羟基脲进行治疗（Ⅱb，B级证据）。（更新建议）
3.对于伴有SCD的缺血性卒中或TIA患者，对危险因素进行控制，并给予抗血小板药物治疗是合理的（Ⅱa，B级证据）。
脑静脉窦血栓形成
1.对于急性CVST患者，甚至于某些颅内出血患者，应用抗凝治疗是合理的（Ⅱa；B级证据）。（更新建议）
2.对于无血栓形成倾向的CVST患者，应用3个月以上的抗凝治疗，随后给予抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。对于有血栓形成倾向患者的建议在本指南中都有讨论。
妊娠
1.在非妊娠期间出现需进行抗凝治疗的高危情况，应考虑以下建议：
a.在整个妊娠期间，应用LMWH2次/d，依据制造商建议的注射后4h应达到的抗凝血因子Xa活性调整给药剂量，或者：
b.在整个妊娠期调整普通肝素（UFH）剂量，依据活化部分凝血酶时间中值（一天2次）或者使抗凝血因子Xa肝素水平达到0.35~0.70U/mL，每12小时皮下注射一次，或者：
c.应用UFH或LMWH至妊娠第13周，随后可应用VKA治疗替代，至分娩结束，随后恢复应用UFH或LMWH（Ⅱa类；C级证据）。（更新建议）
2.对于因非妊娠期间高危状况需接受抗凝治疗的患者，在妊娠期间接受调整剂量的LMWH，则在引产或剖宫产前≥24h停止使用LMWH是合理的（Ⅱa；C级证据）。（新建议）
3.在非妊娠期由于一些低危情况而接受抗血小板治疗的患者，在妊娠早期依据具体临床状况，可考虑给予UFH、LMWH或不进行治疗（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）
4.在非妊娠期由于一些低危情况而接受抗血小板治疗的患者，在妊娠中、晚期，应用小剂量阿司匹林（50~mg/d）是合理的（Ⅱa类，B级证据）。（更新建议）
哺乳期
1.对于在非妊娠期由于一些高危情况而需接受抗凝治疗的患者，应用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新建议）
2.依据治疗建议，对于在非妊娠期由于一些低危情况而需接受抗血小板治疗的患者，可考虑应用小剂量阿司匹林（Ⅱb类，C级证据）。（新建议）
颅内出血后的抗凝建议
1.对于因抗血栓治疗而导致的ICH，在重新开始进行抗血栓治疗时，应考虑随后动静脉血栓的发生风险，ICH的复发风险以及患者的全身情况，应因人而异。对于脑梗死发生风险较低（如未发生过缺血性卒中的AF患者）以及ICH复发风险高（例如发生过耳侧ICH的老年患者或怀疑有淀粉样蛋白血管障碍的患者）的患者，或者神经系统功能较差的患者，可考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中的发生（Ⅱb类；B级证据）。
2.对于发生急性颅内出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后需要恢复或开始接受抗血栓治疗的患者，应用这些治疗的最佳时间尚不明确。但对于大多数患者，于≥1周后开始可能合适（Ⅱb类；B级证据）。
3.对于出血性脑梗死患者，依据具体临床表现，及进行抗凝治疗的潜在指征，可考虑连续应用抗凝治疗（Ⅱb类；C级证据）。
该指南针对导致卒中及TIA复发的相关危险因素，对相关二级预防措施进行了详细介绍，有助于临床医师对缺血性卒中及TIA处理，以改善缺血性卒中及TIA患者的转归。
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