作者：房芳，杨娅
单位：首都医院
患者男性，60岁。反复发作心前区疼痛伴心悸气促9年余。患者年10月因急医院植入1枚支架（前降支）。年10月再次急性前壁心肌梗死，溶栓后冠脉造影示前降支支架%闭塞，原支架内再次置入支架，并接受干细胞治疗。其后因收缩性心力衰竭数次入院。患者气短，NYHA心功能分级IV级。患者既往高血压12年，高脂血症10+年，糖尿病史10+年。
查体：BP/70mmHg，双肺呼吸音粗，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢无浮肿。
BNP：pg/ml
心电图：陈旧性心肌梗死（前间隔）。
左心显著扩大，心尖部膨隆，以前壁为主，心尖未见血栓（图1，图2）。
心尖变薄，左心室弥漫性室壁运动异常。
主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣均可见轻度反流。三尖瓣反流法估计肺动脉收缩压68mmHg。
左心室显著扩大，M型超声心动图显示：左室舒末内径70mm，左室收末内径64mm，左心室射血分数EF22%，心室双平面Simpson法测量左心室舒张末容积ml,收缩末容积ml，左心室射血分数EF21.6%。
二尖瓣E/A3.5,室间隔E’5.4cm/s，E/E’19，提示限制性舒张功能障碍。
图1四心腔切面左心显著扩大，心尖部膨隆
图2（动态）四腔心切面左室显著扩大，左室壁运动普遍减低
因患者症状恶化显著影响日常生活，超声心动图显示心尖膨出，形成室壁瘤，心室显著扩大，患者心室收缩能力显著降低，致患者反复发生心力衰竭而住院，不仅降低患者生活质量，也会影响患者生存率。对于此类患者，可应用左心室重建手术或者左心室减容术，但是手术风险高、创伤大、住院时间长。经皮左室重建术，亦称“室壁瘤隔离术”，是采用微创方法进行的介入性左室重建，在左心室室壁瘤处植入形似“降落伞”的装置有效隔离左心室（图3），降低梗死区和非梗死区室壁张力，减轻左心室负荷，使心室重塑终止甚至逆转，提升患者心脏功能。此装置经导管从股动脉穿刺后，经超声心动图确定锚定心尖后，将“降落伞”释放植入，打开后的降落伞形状类似高脚杯（图4，图5），并随着心脏搏动呈现同步协调运动。欧洲和美国进行的安全性研究表明经皮“室壁瘤隔离术”可降低患者1年心力衰竭所导致的死亡和再住院风险。此项技术，于年引入中国。此例患者接受经皮室壁瘤隔离术后，左心室EF上升至32%。
主要适应证包括：陈旧性前壁心肌梗死超过2个月；存在前壁节段性运动异常或室壁瘤形成；左心室舒张末径＜70mm，左心室射血分数＜40%；纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上；无外科搭桥和室壁瘤切除术的指征或有其禁忌证。主要禁忌证包括：60天以内的心肌梗死；60天以内进行的血运重建治疗；严重的心脏瓣膜疾病；有搭桥和室壁瘤切除指征，且无其禁忌证。
图3左心室“降落伞”装置
图4左心室“降落伞”手术示意图
图5本例患者左心室“降落伞”手术示意图
筛选患者需要需要进行临床评估，心脏CT检查，以及超声心动图检查综合患者的临床特点，心脏结构和心脏功能决定患者是否接受此治疗。超声心动图能够在术前，术中及术后提供多方面信息。简要概括如下：
术前
评估心脏大小；
测量左心室收缩功能（EF＞15%而＜40%）；
评价室壁运动情况；
评估室壁瘤，包括位置(前壁心肌梗死所致的室壁瘤)，大小以及是否有血栓；
排除其他禁忌证
（1）主动脉或者二尖瓣机械瓣；
（2）主动脉瓣中度或者以上狭窄及反流；
（3）患者有其他解剖异常无法接受“降落伞”植入，例如左心室粗大异常肌束，此项尤为重要，因为降落伞装置一经释放，无法通过介入手段回收，因此术前准确排除各类解剖异常尤为重要。
术中
指导降落伞的植入；
观察降落伞是否到达心尖（图6，图7）。
图6（动态）术中心尖四腔心切面显示鞘管位置
图7（动态）术中心尖两腔心切面显示鞘管位置
术后
观测降落伞的位置，运动情况（图8-图10）；
测量有效隔离室壁瘤以后的左心室功能。
图8经胸超声心动图显示“降落伞”位于左心室心尖
图9（动态）经胸超声心动图四腔心切面显示左室心尖部降落伞
图10（动态）经胸超声心动图心尖两腔心切面显示左室心尖部降落伞
动图
图11（动态）经胸超声心动图短轴切面显示降落伞
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