就诊时间：年3月
主诉：反复出现活动后胸痛10年，再发1天。
现病史：患者10年前反复出现活动后胸痛，发作时自觉胸骨正中胀痛，范围手掌大小，伴后背对应位置紧张感，严重时可伴头晕、出气不匀。症状发作时含硝酸甘油2-3分钟后可缓解。患者当地就医长期吃口服药。1月前症状发作频繁，当地就医行冠脉造影示前降支近段、回旋支近段完全闭塞。未进一步行PCI术及冠脉旁路移植治疗。出院后规律口服药，症状仍有间接发作。今日患者于北京出差时症状再发，性质同前，含硝酸甘油10分钟方缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压20余年、2型糖尿病2年、高脂血症5年。
个人史：吸烟史40年。
入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸16次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5RST段抬高0.1-0.2mv，病理性Q波。
彩色超声诊断报告：EF37%，节段性室壁运动异常、退行性主动脉瓣改变、二尖瓣及三尖瓣少量返流、左心室增大、室间隔增厚、左心室收缩、舒张功能均受损。
初步诊断诊断依据：典型活动后胸痛发作，外院造影提示前降支近段、回旋支近段完全闭塞。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病；4、高脂血症。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压、糖尿病，GRACE评分高危患者。
给药情况：1)拜阿司匹灵mgQd×7d；2)替格瑞洛90mgBid×7d；3)阿托伐他汀20mgQn；4)蒙诺10mgqd。
冠脉造影造影时间：入院第七天
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：回旋支近段%闭塞；前降支近段完全闭塞；第一对角支开口近段弥漫性狭窄95%。
造影结果（二）：右冠未见明显狭窄。
造影结论及应对策略：前降支、回旋支近段完全闭塞，第一对角支开口近段弥漫性狭窄95%。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后进一步行介入治疗。
手术过程手术时间：入院第七天上午9点40分
术中用药：术中给予肝素单位。
手术过程（一）：FielderXT、Pilot50导丝先后反复尝试后导丝进入假腔，放弃进一步处理LCX。
手术过程（二）：FielderXT导丝至LAD远端，送入PILOT导丝至D1远端；LEGEND1.25×15mm及Maverick1.5×20mm球囊先后以20atm×5秒多次预扩张。
手术过程（三）：选用MINITRK2.0×15mm球囊LADp进行预扩张。然后选用Partner2.5×21mm支架于LADm植入。
手术过程（四）：Culotte技术于LADp、D1p植入Partner2.75×18mm、Partner2.75×36mm支架。
手术总结术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；蒙诺10mgqd；立普妥20mgqn。
随访结果：2个月后复查超声心动图，EF45％，LVDd52mm。随访至今患者无明显胸闷、胸痛，未发生并发症。
病例总结病变类型：该患者为CTO病变，程度严重，病变复杂，病变涉及慢性闭塞及分叉病变。分叉病变血栓形成及再狭窄几率较高。ACS合并糖尿病患者应用氯吡格雷存在着高反应性，这种高反应会减弱氯吡格雷的抗血小板效应，这样会增加患者支架内血栓的风险，患者属于临床中高危合并造影中高危的患者，这类患者血栓风险极高，因而需要一种快速强效的抗血小板药物。病变涉及慢性闭塞及分叉病变。分叉病变血栓形成及再狭窄几率较高，强化抗血小板从而减少急性血栓事件发生几率。
用药心得：对于CTO复杂病变合并分叉病变的患者来说术后的抗血小板治疗对于患者长期的恢复至关重要，一旦发生支架内血栓对于患者来说就是一个致命性的打击，针对这类患者需要更快，更强的抗血小板治疗，在快速强效的同时降低患者的支架内血栓的风险。左主干、多支病变、长病变、CTO、钙化重等造影中高危的患者和ACS合并糖尿病，合并肾病的患者需要强效的抗血小板治疗。替格瑞洛用药注意事项：对于PCI术后3个月内一些小风险出血，如皮下出血，牙龈出血，我们一般建议继续观察，暂不停用抗血小板药物。替格瑞洛双联抗血小板治疗目前获得欧美指南的一类推荐。对于急诊的患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，替格瑞洛能过快速强效的抑制血小板，为患者争取到最佳的拯救时间。对已左主干，分叉病变，长病变等这些造影中高危的患者来说，替格瑞洛对于这类患者相对于氯吡格雷来说能够强效的抑制血小板，并且没有增加患者的出血风险。
医师简介崔永亮，男，主治医师，年至年就读于中南大学湘雅医学院临床医学系，本硕连读，获临床医学硕士学位。年至医院完成住院医师培训。现工作于医院心脏中心心内科从事临床工作，掌握冠心病支架治疗、心律失常及心肌病等心内科常见病及多发病的诊断和治疗。
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