就诊日期：年09月。
主诉：间断剑突下疼痛10小时。
既往史：年确诊2型糖尿病，口服阿卡波糖、瑞格列奈，平常血糖空腹波动6～7mmol/L，餐后9～10mmol/L。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：无冠心病、高血压、糖尿病家族史。
体格检查：T36.2℃，P60次／分，R20次／分，BP/60mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率60次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
入院心电图：入院当天11∶29。
入院当天15∶53。
心梗标志物检测：
实验室检查：
初步诊断病症：1、冠心病急性前壁,下壁心肌梗死、KillipⅠ级；2、2型糖尿病。
手术治疗策略：1、急诊PCI；2、梗塞部位：前壁+下壁；3、罪犯血管：前降支or回旋支？多支？
PCI术前用药：阿司匹林mg；替格瑞洛mg；阿托伐他汀20mg；肝素U。
冠脉造影造影时间：入院当天17∶30。
造影结果：前降支近中段狭窄85%～90%，血管内膜不光滑，回旋支近中段狭窄90%，右冠脉近段轻度狭窄。
第一次手术过程器械选择：右侧桡动脉解剖异常，改为左桡动脉穿刺：1、BL3.5Guilding；2、BMW导丝；3、第一次2.0×15mm球囊，波科；4、第一次前降支3.0×24mm支架，Excel14atm释放；5、第一次回旋支3.0×24mm支架、Excel14atm释放。
手术过程（一）：前降支近中段病变球囊2.0×15mm预扩张植入3.0×24（E）mm支架1条，14atm释放。
手术过程（二）：回旋支近中段病变球囊预扩张后植入3.0×24（E）mm支架1条，14atm释放；术中无症状。
第一次PCI术后术后用药：术后暂时留鞘管观察2～3小时再撤除。术前使用阿司匹林mg，替格瑞洛2片（mg），使用肝素U，心电监护下返回病房。
术后病程：留置桡动脉鞘管，患者无胸痛等不适，于18∶20返回病房。20分钟之后患者突然胸痛剧烈，伴大汗，濒死感。
体格检查：T36.5℃，P85次／分，R22次／分，BP/90mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率85次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
PCI后心电图：入院当天18∶53。
诊疗策略：考虑支架内急性血栓形成，立即返回导管室！
第二次手术过程器械选择：1、BL3.5Guilding；2、BMW导丝；3、5F导管；4、抽吸导管；5、前降支3.5×14mm支架，Excel14atm释放；6、3.5×12mm高压球囊。
造影结果：经原左桡动脉鞘管直接导入BL3.5指引导管，造影显示：前降支支架内血栓形成。
手术过程：BMW导丝通过闭塞段，5F导管及抽吸导管抽吸后前降支恢复血流，前降支开口有残余狭窄，补植入3.5×14mm支架一枚，原支架中、远段3.5×12mm高压球囊后扩张后血流完全恢复。
术中、后用药：欣维宁20ml冠脉注射，之后8ml/h维持24小时；阿司匹林mg；阿托伐他汀20mg；替格瑞洛90mgbid；单硝酸异山梨酯片20mgbid；培哚普利2mgQd；阿罗洛尔5mgBid；依诺肝素IUIHQ12h。
第二次PCI术后及随访术后结果及评论：一般情况：患者无胸痛症状，生命体征平稳，可日常活动。查体：T37.0℃，P85次／分，R22次／分，BP/70mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率65次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
术后辅助检查：
术后心电图：入院当天23∶41。
入院第2天08∶45。
入院第9天。
入院第13天。
一个月后。
心脏彩超（年11月06日）：LA35mm；LVD49mm；EF67％；FS38％；1、二尖瓣关闭不全，返流量13ml；2、左室松弛性减低；3、左室收缩功能正常。
病例总结急诊PCI术中、后出现意外情况或并发症：1、冠脉慢血流。2、急性血栓形成、支架内再狭窄：急诊介入后胸痛无明显缓解，且有加重的迹象；择期术后的患者术前无明显的疼痛，术后出现严重的疼痛，且持续不缓解，描记心电图相关导联的ST段有明显的抬高，或者原来已经回落的ST段有复升。3、其他：出血、心包填塞、栓塞、心律失常、迷走神经反射、尿潴留、造影剂的副作用等。
急性血栓发生原因分析：1、策略：罪犯血管的判定是否准确，术中对梗死非相关血管干预是否合理；2、操作：支架选择过小，贴壁不良；3、药物：术前抗血小板抗凝治疗需充分。
术后出现意外情况或并发症的应对和处理：1、术前评估、准备充分、要充分抗血小板、抗凝、调脂；2、术中尽量不干预梗死非相关血管、支架选择合理、长度充分覆盖病变边缘、不放过任何可疑病变、支架充分扩张，必要时可结合IVUS判断；3、保留血管路径2～3小时，严密观察患者病情、及时尽早判断并发症出现；4、及时补救手术，术中如有血栓负荷重，可以应用血栓抽吸导管，必要时可以用5F导管抽吸，充分抗血小板、抗凝，充分扩张支架。
用药经验：1、替格瑞洛用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者。2、急性心肌梗死人群应该给予更积极的抗血小板治疗。3、替格瑞洛用药注意事项：对于过敏、活动性出血者禁用。4、替格瑞洛双联抗血小板治疗降低PCI患者术后支架内血栓风险。
医师介绍高奋，医院心内科副主任，副教授，医学博士，硕士生导师。曾作为访问学者留学荷兰ERASMUS医学心脏中心1年。主要从事冠心病的诊治以及心脏病急危重症救治，擅长冠脉介入治疗。中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会第二届青年委员会委员、常务委员；中国医师协会心血管医师分会第三届委员会转化医学专业委员会委员；中国国际病理学会委员；《中国动脉硬化杂志》第四、五届编辑委员会编辑委员；山西心血管医师协会心血管医师分会委员；山西心脏健康教育联盟秘书长；山西省心身医学专业委员会第一届青年委员会副主任委员；山西省医学会心身医学专业委员会心血管学组秘书。目前承担5项省级课题，参与课题获省科技进步一等奖1项；获高校科技项目一等奖；省科技进步二等奖级。发表的三部医学著作，国内外论文20余篇。
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