前言：《实用牙髓病诊疗学》第一版倾注我5年业余时间的大部分经历，在05年得以出版发行，使我这个草根牙医园了著书立说的梦，也得到广大同行的认可。但在此后的日子里，不但没有让我得到良好的感受，相反却经历了许多意想不到的波折，出版社摊售的本书整整折腾我6年时间。然而，出书后的几年间又发现了许多新问题，积累了一些新经验，这使我重新鼓起勇气，即使亏本也要拿出更好的书献给广大同行。于是，在退休后利用工作之余修改并加入许多新内容，年5月份出版发行后，出版社摊售近本书（包括稿费折书），虽在KQ88博文中做了一些广告，但售出不多。后来承蒙口腔之家网授课及QQ群上广告，终于在13年底售完。为了使广大同行能了解书的全貌，现分章发布，不当之处敬请指正。
有诗为证；
五年著书售六年，
安定常伴愁绪眠；
经验不传心犹结，
再续新篇献后贤。
第1章牙髓病诊疗历史概述
“民以食为天”，这是古代劳动人民对食粮重要性的认识。当人类进入文明时代，人们辛勤劳作，图的是养家糊口，传宗接代而繁衍不息。
食以牙为先，牙齿是人类消化系统的重要器官之一。不论任何种族、任何阶层的人；也不论是享受美味佳肴；抑或用粗粮野菜填饱肚腹，都需要牙齿这个重要的咀嚼器官，以完成对食物的粗加工；除此之外，牙齿还具有辅助发音和协调面部表情等功能，并维持面容美观。
同人体其它器官一样，牙齿在为人类服务的同时，其自身的疾患有时也会给人们带来痛苦。尤其是感染严重的牙髓病，不但会产生剧烈的疼痛，有的还会危及全身其它组织器官，极个别的甚至还会造成生命危险。和其它医学科学一样，对牙髓病的认识和治疗，也是随着历史的文明进步和科技的发展而不断深化的。
第一节古代对牙髓病的认识
一、“虫牙”与“恶液”之说
龋齿是导致牙髓病的主要感染途径之一，对其病因的认识也有一个漫长的过程。我国早在公元前14世纪的殷虚甲骨文中，就有用虫与齿拼起来的文字，道出了当时对龋齿病因的认识。成书于公元前的《巢氏病源论》，也有“虫食于齿，则齿根有孔，虫居其间”的详细论述。在古代，由于人们对牙体的内部结构未能全面了解，将牙髓组织误认为是蛀虫钻进牙齿而产生龋齿，因而有“虫牙”（亦称蛀牙）之说，千百年来代代相传。“虫牙”之说在世界许多民族也广为流传。
“虫牙”之说，为历代医学家采用药物毒杀具有生物活性的牙髓提供依据。但也被江湖游医施展骗术所利用，如以捉牙虫为幌子骗取钱财，使不少人上当受骗。值得一提的是，在科学技术高度发达的今天，一些缺乏医学知识的人仍然信以为真，这种现象需要口腔医务工作者加强对牙髓病知识的宣传，以提高广大群众防治牙髓病的自觉性，抵制迷信和不文明行为，以科学态度做好牙病防治工作。
与“虫牙”一样流行的还有公元前年Hippocrates提出的恶液学说，认为龋齿是由体内储积的恶液引发的，相当于现在含有细菌及其毒素的液体。此学说在一些国家和地区也占主导地位。恶液学说虽然不能与现代的细菌感染学说相提并论，但对牙髓病病因的认识已具有较高的水平。
二、“虫牙”理论的摒弃
18世纪中叶，法国医生Fanchard经过研究摒弃了龋齿有“牙虫”的理论，并首先提出去除病变牙髓以治疗牙髓病。因此，他成为牙髓病学的先驱。
年，Miller提出了龋齿的化学细菌病因学说，从而彻底否定了“虫牙”理论，使人们对牙髓病的病因有了崭新的认识。
近现代医学的发展，解剖学、生理学、病理学及微生物学的崛起，才真正的认识了牙髓组织是人体的固有组织，而龋病是由细菌、牙体结构及食物酵解等原因发生的。龋病只是牙髓及根尖周病变的感染途径之一，还有其它的原因，如外伤牙折、楔形缺损、磨损、隐裂、畸形尖折断、畸形舌侧窝（沟）、牙周病等，亦可成为细菌感染的途径。
第二节古代对牙髓病的治疗
疼痛和化脓性病变伴随的肿胀，是牙髓病临床的两大症状，也是牙髓病治疗的两大难题。广大劳动人民在与疾病长期斗争中积累了非常丰富的经验。在古代，虽然对牙髓病的病因有误解，但所应用的药物及采用的其他治疗手段，也都是围绕着消灭生物活性或消炎解毒、镇痛等方面的原理进行的，许多方面与现代牙髓病治疗的原理类同。
一、中医药及民间对牙髓病的治疗
据有关史料考证，我国早在公元前数百年就有关于牙病治疗的记载，湖南马王堆三号汉墓出土的手抄本《五十二病方》，就记载用榆皮、美桂等中药缚孔（填入龋洞），其目的是充填龋洞以恢复牙齿外形？或是为治疗牙髓病填入药物以消炎止痛？因残缺不全无法考证。但这是迄今为止发现的最早的治疗牙病书籍。历代的医学书籍也都有治疗牙病的论述，例如：成书于公元二世纪的《金匮要略》，就有用雄黄治疗小儿虫齿的论述。在此后的医书中，又有用砒霜等毒杀“虫牙”的记载。这与现代用砷剂失活牙髓的方法基本相同，比国外早多年。除此之外，为了达到对牙髓病消炎止痛的目的，我国古代采用的治疗方法较多，比较有代表性的有以下几种：
1.药物含漱如汉代初期的史记《苍公传》中就有用苦参汤含漱治愈牙痛的记载；唐代孟诜著《必效方》则用桃、李、槐树皮等煮酒含漱。
2.针灸穴位镇痛公元前3世纪成书的黄帝《内经》就有用针灸治牙痛的记载；史记《苍公传》中亦有叙述，并配合汤药含漱。针灸穴位镇痛经历代医学家的探索研究，已有一套比较完整的方法，对不同牙位的镇痛，通过不同的经络，采用不同的穴位针灸，但治疗各牙的配合穴位则基本相同。
3.熏牙唐代即有用莨菪子煎煮产生蒸气对着口熏牙；孙思邈著《外玄秘要》中也详细叙述。此后代代相传，医院中还有银质熏牙器及调节管，现仍保存于故宫博物院。
4.龋洞置药用各种中草药捣烂，或用成药填入龋洞，以达到消炎止痛或失活的作用。现民间仍在使用的有六神丸、正露丸等。此外，一些患者在牙痛时亦有采用各种动植物制剂填入龋洞，以求消炎止痛，这方面的方法颇多，不胜枚举。
5.中草药外敷采用具有托毒作用的中草药，捣烂后敷在肿胀的颜面部，力求消炎散肿，或使脓液趋向表面破溃，以防止感染扩散。
6.物理降温止痛这是民间使用最广而又最简便的方法。在牙髓炎晚期，患牙有热痛冷缓解的规律，含漱冷水或酒确实能有一定的止痛作用。目前，在一些医疗条件差的地方仍采用此法，有的牙髓炎晚期，患者甚至带整壶凉水候诊。
7.口服中草药煎剂祖国医学根据牙髓病不同的发展阶段出现的不同症状，采用辩证施治的方法，配用各种中草药煎汤口服，经消化道吸收，通过血液循环产生药效，以达到消炎镇痛的目的。中药煎剂对急性牙槽脓肿的辅助治疗，具有降解毒素、消炎止痛、促进肿胀消退等功效。目前，仍然是口腔疾病中西医结合最常用而有效的方法。
此外，我国古代还有用各种中草药及动植物制剂置放患牙，并采用咬、嚼、熨、烙、涂、塞、封等方法治疗，以求消炎镇痛或失活牙髓。
二、古代外国对牙髓病的治疗
在希腊、埃及、印度等文明古国，也很早就有关于治疗牙髓病的记载，主要是采用具有麻醉作用的植物热敷，或采用器具破坏牙髓的活性，以达到镇痛的目的。如古埃及就有用乳香、薄荷治疗牙痛。公元前6世纪，印度的Susruta就有牙痛病理及治疗的论述。公元一世纪末期，罗马的Alchigenes设计并制作一种环钻，通过钻通髓腔以缓解牙痛，这种方法与现代牙科对急性牙髓炎和尖周炎的开髓引流相接近。在中世纪，Abulcasis则用烧红的细铁针套在套管上插入牙髓，这种烧烙止痛法在没有麻醉（anaesthesia）的条件下施行，对患者造成的痛苦是难以言状的。但先人们为求长久安宁，只好忍一时之痛，其方法也不无道理。
著名外科医师Chauliac则用樟脑、硫磺等药和阿魏混合敷于龋洞，以治疗牙痛。
年，Foreest提出对患牙开髓，并采用解毒剂充填以治疗牙髓病，这是根管治疗思想和方法的最早萌芽。
年，Strapebergen用硫酸混合液杀“牙虫”。此后又有人提出用烧红的金属器具烧灼牙髓，用金泊充填根管。但由于在镇痛、消毒及器械等方面均未解决，其治疗的范围有限，治疗效果也难以肯定。
第三节近现代牙髓病诊疗发展概况
一、近代牙髓病诊疗进展
19世纪是牙髓病诊疗发展较快的时期，随着科学技术的进步，许多牙髓病诊疗用的药物、器械相继出现，也推动了诊疗方法的更新与发展。
Rivierre首先提出用丁香油治疗牙痛，后来又提出用樟脑油代替。
年，机械师出身的Maynard发明了带有倒钩的拔髓针（barbedbroach），此后他还用钢琴弦制作出3刃或4刃的扩大针，为牙髓摘除术及根管治疗提供了具有划时代意义的器械，上述两种器械延续使用至今，虽然在材质结构及制作方法上有许多改进，但目前尚无其它器械能取而代之。
年，Brannm发明用橡皮障（rubberdam）隔湿，以解决牙髓病治疗中唾液影响操作及污染根管问题。此后，经其他人的不断改进，才形成带有金属夹的橡皮障，使其更适合临床使用。橡皮障已成为现代牙体、牙髓病治疗的重要器材。
年，英国人发明用脚踏机械和牙钻制洞治疗牙病及制作假牙，直到20世纪40年代才逐渐被电动机械所取代。
年，可卡因（Cocainum）开始用于拔除牙髓，初步解决了活髓牙治疗的麻醉问题。
年，法国牙医Walkhoff博士拍摄了第一张X线牙片。在此期间，牙髓失活剂、牙胶尖、根管消毒药物、氧化锌及磷酸锌粘固粉等相继发明应用。上述各种发明使牙髓病治疗朝着现代科学的方向发展，成为现代口腔医学的重要组成部分。
与此同时，牙科的理论和教育亦得到相应的发展。年，Fauchard编写了第一本牙科专著《牙体外科学》，论述了牙齿的解剖、生理、病理及治疗方法。此后，美国建立了世界上第一所牙医学院，即巴尔摩牙医学院，并发行了第一本牙科刊物。一些发达国家也相继办起以牙齿为主要内容的口腔医学教育，培养了许多优秀的牙医，并对牙髓病的诊疗进行深入的研究探讨，使其成为现代医学的重要组成部分。
19世纪后期，在牙髓病的发病机理及诊断上也取得突破。年，英国的Baldwill认识到死髓牙之所以产生疼痛，是由于髓腔中充满细菌和腐败液体，在充填窝洞后，这些液体流向根尖形成脓肿而引起疼痛。同年，Harding则提出应对龋性露髓和意外露髓作出区别，以决定能否采用盖髓术治疗。
二、现代牙髓病诊疗发展概况
（一）20世纪初期牙髓病诊疗的发展
20世纪是牙髓病诊疗突飞猛进的时期。在此期间，牙髓病诊疗在理论及临床研究上都有一个崭新的发展，形成了根管治疗的“根管预备、根管消毒及根管充填”三大步骤的基本理论，这一理论为现代根管治疗学奠定了基础。在此后的时间里，许多根管治疗理论和操作技术也都紧紧围绕这三大步骤而展开。
年，普鲁卡因（procaineum）的出现，取代可卡因用于牙科临床，此后又有利多卡因（lidocainum）等新的局部麻醉剂用于临床。年，法国医生Noguie提出神经干阻滞麻醉术，以解决磨牙浸润麻醉不易凑效的问题。Daris博士则建议在局麻剂中加入肾上腺素收缩血管，这不但可使拔髓时减少出血，而且使麻醉效果大大增强，麻醉时间也成倍延长。
牙髓病诊疗也是伴随着现代医学的发展而进步的。微生物学的崛起和抗生素的出现，为牙髓病的治疗提供了强有力的武器。抗生素和糖皮质激素联合应用，不但在治疗牙源性颌面部感染中发挥了重要的作用，也使某些牙髓病治疗的效果得到很大的提高。
细菌培养和药敏试验的结果为临床上抗生素的选择提供了依据，使抗生素使用做到有的放矢，但引用到根管治疗上却造成某些不必要的治疗程序。例如，有些国家和地区过分强调，根管充填需在根管渗出液细菌培养阴性后才能进行。为此，将根管治疗的疗程延长，并把在细菌培养操作过程中可能发生的污染，也归咎于治疗失败，使一些已经治疗成功的病例继续治疗或放弃治疗。
现代牙科器材的出现，尤其是电动牙钻机及其后出现的高速涡轮牙钻机，大大减轻了患者的痛苦和医师的劳动强度，也提高了治疗质量，为广泛开展牙髓病治疗创造了良好的条件（图1-1）。
在牙髓病的病理与诊断学方面，随着现代医学技术的进步，许多学者将牙髓病系统的分类诊断，并阐明了牙体病同牙髓病的关系；牙周病同牙髓病的相互关系；各种不同的牙髓病之间的转化关系；病理与临床诊断的一致性和差异等等。尽管各学者有不同的见解，但在主要方面基本上是一致的。牙髓病的诊断与分类，不但揭示了各种牙髓病的病因病理、临床表现、检查结果及相互之间的演变规律，也为临床合理选择治疗方法打下良好的基础。
（二）20世纪中后期牙髓病诊疗的发展
在20世纪初期，牙髓病诊疗方面也经历了一些波折。从年起的几十年里，由于受“病灶感染”（focalinfection）学说的影响，口腔医学界出现一种极不正确的认识，认为牙髓炎或根尖周炎也是一种病灶，会成为风湿性心脏病、风湿性关节炎、慢性肾炎等与链球菌感染有关疾病的原发病灶。因此，大量本可以修复的残冠残根都被列为病灶而拔除，代之以各种义齿修复。“病灶感染”学说把医学上的个别现象与普遍规律相提并论，使牙髓病学的研究和发展，使广大牙病患者都蒙受了不可估量的损失。
然而，历史的发展总是不断向前的，在20世纪最后的几十年里，牙髓病的研究和治疗也进入了一个崭新的阶段，取得了长足的进步，主要有以下几个方面的进展。
1.诊疗器材的改进与发展
（1）牙科综合诊疗机（dentalunit）及气动滚珠轴承涡轮手机的应用，取代了过去的电动牙钻机甚至更原始的钻牙机械，大大的提高了工作效率，缩短了诊疗时间，减轻了术者的劳动强度，并使患者的不适感大为减少。
（2）电子根管测定仪(electroniccanalmeasuringdevice)的出现，为临床上确定根尖孔的位置提供了帮助，使根管预备的深度更加精确（图）。虽然在某些方面尚有争论，临床应用还未普及，但在今后根管治疗的方法上，无疑增加了新的手段，相信通过科技的不断发展，将来一定能够使之更加完善。
（3）超声器械（ultrasonicinstrument）用于根管预备（图）。超声波（ultrasonicwave）是一种频率超过人耳可闻范围的声波，声传到器械上，使之产生振动。超声器械用于洁治牙石牙垢可获得比手工更好的效果，装上根管锉用于根管清理，可提高效果并减少并发症，同时也减轻了医务人员手工操作的疲劳，具有较好的应用前景。此外，超声器械还可用于桩钉及根管异物的去除，协助旧冠拆除等。
（4）激光及微波在根管消毒中的应用。近10多年来，激光（laser）用于根管治疗的研究已经取得较大的进展。用脉冲型氦氖（Nd:YAG）激光照射根管，可起到清理消毒及扩大根管的作用。在牙髓摘除术中使用，能去除残髓，溶解并封闭根管壁牙本质小管。对根尖周病变的治疗具有镇痛、消炎和杀菌作用，同时能较好的封闭根尖孔。激光以其准确与高效率显示出良好的应用前景。
微波是一种波长在1mm～1m，频率为～000MHz的电磁波，医学常用频率为2MHz。微波辐射时，物质内杂乱无章的极性分子按频率往返运动，相互冲撞、摩擦产生的热效应，使组织细胞内的水分子气化，导致细胞膜破裂或细胞壁破坏、组织凝固而失去活性。在根管治疗中，微波的这种效能可起到良好的杀菌作用，被认为具有杀菌能力强、消毒时间短、操作简便等优点，对根尖周组织有消炎止痛、促进愈合的作用，是一种比激光更具优越的仪器。
但是，由于根管解剖形态的复杂性及感染根管生物状态的多样性，上述两种仪器在根管治疗的使用时，也存在着如何掌握最合适的功率及照射深度，避免对非治疗组织的损伤，以及防止根管壁断裂等安全问题，有待今后深入的研究解决。
（5）根管显微镜与内窥镜的应用根管显微镜（operatingmicroscopeOM）系采用放大2.2~30倍的光学显微镜，并附加分光透视镜、摄像机、图像打印机或摄像记录仪等。牙科内窥镜较根管显微镜体积小巧，主要由摄像的望远镜、光源、摄像机、监视器等组成，亦可附图像打印机或摄像记录仪。
上述两种仪器用于牙髓病诊疗，可以提供肉眼难以观察到的根管口分布情况，以及纵深根管系统的微细结构，尤其对根管细小弯曲、钙化、结石阻塞、器械折断、根管穿孔、根管欠填或超填的诊断与治疗，具有其他仪器所不可替代的作用。此外，还可用于微裂的诊断，根尖切除倒充填等牙体手术，有助于提高操作的精确性，从而提高手术的成功率。
（6）根管预备器械与牙胶尖号码的统一过去各厂商生产的根管扩大针、根管锉及牙胶尖没有统一的规格与号码，用于临床需要反复试尖或凭医生的指感判断是否适填。年，Lngle博士建议对根管器械及牙胶尖进行标准化统一型号，要求制造商提供标准的产品，其后被第二届国际牙髓病学会议采纳。年，国际标准组织（internationalstandardorgnize,ISO）建议用不同颜色和编号，统一标记不同规格的根管器械和牙胶尖。根管扩大针、根管锉及牙胶尖的直径、锥度、号码统一，使根管扩大针与牙胶尖大小相适应，可提高根管适填率，尤其适用于直径呈圆形的根管，用一根牙胶尖即能充填紧密者。
此外，近年来根管器械在形态设计及材料更新等方面也取得新进展，如新型根管扩大针及镍钛根管锉的产生，使根管预备的断针率减少，质量提高。并可减轻术者劳动强度、缩短治疗时间、延长器械使用寿命。
（7）大锥度机用镍钛扩大针及热牙胶充填技术近十多年来开展的大锥度机用镍钛扩大针扩大根管，据认为是为了使根管能成为漏斗状，便于根管冲洗及其他操作，也能更彻底的清除根管壁的腐质及钙化的牙本质，对根管的成形能力强，工作效率高，从而减少术者的疲劳。镍钛扩大针装在专用的回旋手机上，遇较大阻力能自行停机，可有效防止针折；另一方面镍钛扩大针比不锈钢柔软，在弯曲根管中不易折断。热牙胶充填由于流动性好，能进入根管系统的微细结构，使充填更加严密，可较好的防止微渗漏，提高根管治疗的成功率。
总之，新型的牙科设备和优质的器械材料，为临床治疗提供了可靠的保证，也使牙髓病临床治疗朝着规范化、机械化方向发展。
2.厌氧菌群检出及新药的应用
现代生物免疫学的研究成果，促进了医学的发展，也为牙髓病治疗提供了可靠的科学依据。20世纪70年代以后，随着细菌检测技术的不断提高，口腔中厌氧菌的分离和培养结果使人们进一步认识到：导致口腔组织感染的细菌，尤其是牙髓、牙周及根尖周组织感染的细菌主要是厌氧菌，包括专性厌氧菌及兼性厌氧菌。并初步证实某些菌属同牙髓及根尖周感染的症状之间的关系，为临床抗生素的合理应用提供可靠的依据。
此后，有人在用甲硝唑治疗妇科疾病时偶然发现对牙周病的显著效果，从而使其成为治疗口腔感染的主要药物；也更进一步证实了厌氧菌在牙髓、牙周病中的致病作用。目前，甲硝唑及其同类抗厌氧菌新药，在治疗根尖周及颌面部感染中发挥了重要的作用，配合其它抗生素的使用，使治疗效果得到不断的提高。
在根管冲洗和消毒药物的应用上，近年来也有新的进展，使用乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetra—aceticacid，EDTA）冲洗根管，被认为有化学清理及消毒的双重作用。而过去最常用的根管消毒药物—－甲醛甲酚（formocresol,FC），被认为具有半抗原的致敏作用，动物试验甚至认为有致癌的可能。欧美国家已不再使用，代之以氢氧化钙、戊二醛（glutaraldehyde）、抗生素加糖皮质激素等作为根管治疗用药。
在炎症牙髓去髓前的镇痛方面，一些国家和地区已淘汰了具有一定毒性的砷剂作失活剂，而改用局麻去髓或用多聚甲醛杀髓。
3.治疗方法的改进
在根管预备上近年来更加强调根管扩大的重要性，一改过去使用的标准型器械及牙胶尖，采用大锥度根管扩大针，可以更彻底清除牙本质小管中的细菌，并使根管形成上粗下细的漏斗形，即所谓的理想形态，以便于冲洗、封药及充填。除了较直的根管外，对弯曲细小的根管也试图改变其形态，于是，一些方法相应提出，如平衡力法、逐步深入法、逐步后退法等应运而生。从理论上分析，这些方法对完善根管治疗不失为良好的手段，对扩大治疗适应证、提高治疗效果及防止并发症具有积极的意义。
在根管消毒方面，过去曾强调细菌培养的重要性，认为根管渗出物细菌培养必须达到阴性才能充填根管。结果使根管治疗的程序增加，疗程延长，患者的费用也增加，从某种意义上限制了根管治疗的广泛开展。但近年来已有学者研究认为，细菌培养结果阴性与阳性根充后的疗效基本相同，因而认为：在根管治疗中普遍行细菌培养无实际意义。
4.根管治疗辅助手术及其它保存术的开展
现代根管治疗术的适应证已不断扩大，使一些过去无法治疗的患牙得到治疗与保存。但仍有一部分病例由于种种原因仅用根管治疗术难以治愈，需要辅助手术配合治疗才能成功。因此，近几十年来一些新的方法应运而生，主要有以下几种。
（1）根尖诱导成形术。
（2）髓腔修补术。
（3）根尖刮治术。
（4）根尖切除倒充填术。
（5）意向再植术。
（6）松动牙牙槽内固定术。
（7）多根牙断根术（某一牙根）。
（8）牙冠分瓣术及半切术。
上述手术的开展，更扩大了牙髓病的治疗范围，使许多本应拔除的牙齿得以保存，使残冠残根的保留修复跃上新的台阶，极大的提高了牙髓病的治疗水平。
此外，对过去不能保留的纵折后牙，外伤脱位牙或根折牙，经过广大口腔医务工作者的努力，通过大量临床病例的治疗，也已取得较好的效果，拓宽了外伤牙保存治疗的范围。
5.牙体修复材料的发展及修复水平的提高
牙髓病治疗与牙体修复是互为关联的两大技术课题。毫无疑问，成功的牙髓病治疗技术可以为牙体修复打下良好的基础；而牙体修复技术水平的提高，除了能达到恢复牙齿功能的目的外，其良好的封闭作用，也可以防止由冠向渗漏造成的二次感染，保证治疗后的长期效果。近几十年来，修复材料的发展与修复技术水平的提高也扩大了根管治疗的适应证，使许多过去认为需要拔除的患牙得以保存。例如，20世纪50年代之后发展起来的各种类型的复合树脂、玻璃离子水门汀、聚羧酸水门汀、高铜银汞合金等，这些材料经过不断的改进更新，使之更适合临床需求，提高修复的质量，也扩大了修复范围。
在新材料发展的基础上，一些新的修复方法也应运而生，如酸蚀技术用于复合树脂修复，不但能减少对健康牙体的磨除，且增加了修复体与牙体的粘接强度，提高了修复质量。前牙塑胶或瓷帖面、塑胶冠、金属烤瓷冠、全瓷冠及各种桩核冠等在临床上的应用，使修复后的效果类似天然牙，从而使更多的残冠残根得到保留。近年来，桩核冠修复已扩大到后牙的保存。
6.牙髓病治疗适应证的扩大
过去的去髓术及根管治疗，大都限于根管粗大容易操作的前牙，对于根管复杂的后牙，尤其是位置不便操作的磨牙，活髓多采用干尸术，死髓牙则大多拔除，使许多牙根稳固、牙冠缺损并不很严重的磨牙过早的丧失。
对于有根尖周囊肿或并发颌面部皮肤窦道的牙，多采用外科手术并拔除患牙。在一些基层医疗单位，甚至将有粘膜窦道的患牙亦列为治疗的禁忌证，往往采用拔牙来消除病灶。
但在近几十年来，这种状况得到根本的扭转，不但去髓术及根管治疗已基本上没有牙位的限制，绝大多数根尖囊肿及各种牙髓源性窦道，包括颌面部皮肤窦道，都可以通过根管治疗或配合一些辅助手术得以治愈。
现代牙髓病治疗的基本原则是尽可能保留活髓及保存患牙。前者由于受到牙髓组织存在于髓腔这一特殊环境的限制，目前尚没有更好的方法来扩大保留的适应证；后者在近几十年来，随着修复技术的提高和材料的发展而得到长足的进步，这也相应地扩大了牙髓病治疗的适应证。近年来一些临床研究证明，许多残冠残根不但可以修复，而且还可以作为固定桥和可摘局部义齿的基牙。这不但扩大了牙髓病治疗及保存患牙的适应证，也扩大了固定桥及可摘局部义齿修复的范围。
7.提出根管治疗新理论
年，我国著名的牙髓病专家史俊南教授等提出根管治疗新理论，阐明了以下观点：
（1）根管治疗术的三个步骤：即根管预备、根管消毒、根管充填，是一个连续的治疗过程，既有内在的联系，也可以相互补偿。
（2）这三个步骤不是某一步骤达不到要求就必然失败。
（3）这三个步骤不是缺一不可。
（4）这三个步骤缺掉一个不一定就不是根管治疗术。
新理论肯定过去根管治疗的三个步骤，但又不墨守成规，而是具体问题具体分析。新理论对常规根管治疗三个步骤相互关系的阐述，并不否定根管治疗中各步骤需要精细操作，而是针对临床中不同形态的根管系统，不同程度的病变，不同个体及其它不同的情况区别对待。在治疗中各步骤可有所侧重，相互补偿，灵活掌握，使根管治疗在疗程上可以有一次疗程，也可以有两次或两次以上疗程。对复杂的根管系统，可以用扩大根管清除病原刺激物，也可以不扩大根管，代之以药物消毒；可以用传统的根管充填方法封闭细菌的繁殖场所，也可以用有持续杀菌作用的药物置根管中，而不用牙胶尖充填的空管疗法。总之，应以能扩大治疗范围，简化操作程序，而又不影响治疗效果为目的，使根管治疗能为更多的牙医所掌握；为更多的患者所接受；使更多的患牙能得到良好的治疗与修复。
尽管牙髓病诊疗技术水平已经有很大的提高，器械设备、药物材料在不断更新发展，但在许多方面仍不能满足牙髓病患者的需求。在进入21世纪之后，在医学科学不断发展的今天，许多问题还有待牙髓病学者及临床医师的深入研究与提高，以使牙髓病诊疗能与科技进步并驾齐驱、日新月异。
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