Dr.MichaelMack
芝加哥的春天还有点冷，年美国心脏病学会（ACC）年会就要为这座城市点上一把火。
引人注目的经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）最新研究结果--PARTNER2--将会在明天的ACC开幕式上重磅公布。今天，让我们先跟随美国著名心脏瓣膜病专家Dr.MichaelMack的脚步，梳理主动脉瓣膜置换术的前世今生。
Dr.MichaelMack是美国德克萨斯医院和达拉斯医疗中心的心脏病医生。他在30余年的行医经历中，完成了超过例瓣膜病手术。年，他参与完成了全球首例TAVR手术，至今发表相关论文70余篇。同时，他还是PARTNER3的研究负责人之一。
把瓣膜放在支架里年，还在接受介入心脏病学培训的丹麦医生HenningAnderson去凤凰城参加学术会议时，他的灵感被一个冠脉支架术的报告激发：为什么不能做一个大号的支架，把瓣膜放在里面呢。
年，Anderson首次进行动物试验，在猪身上实施了TAVR。有了这种天才的想法，接下来就是精益求精的技术支持和大规模的临床研究证实。到如今，全球超过个中心已完成了20万例TAVR。
外科医生的复仇对比经皮冠脉介入术（PCI）与TAVR，就会发现一个有趣的现象：对于冠心病，微创的PCI优先选择低危患者，而将高危患者留给了外科的冠状动脉旁路移植术（CABG）；而对于主动脉瓣狭窄，微创的TAVR则首先选择了高危的患者。
Dr.MichaelMack把这种现象戏称为外科医生的复仇。但无论怎样，最终目的都是为了让更多患者从新的治疗方式中受益。
根据患者的手术风险，可以简单地看出TAVR目前的治疗地位。
1在无法手术的患者中，TAVR优于药物治疗。2在手术高危患者中，TAVR和外科主动脉瓣膜置换术（SAVR）的5年全因死亡率无明显差异（67.8%vs62.4%，logP=0.76）。3在中危患者中，TAVR与SAVR的优劣即将揭晓，PARTNER2研究会告诉我们答案。 4在低危患者中，相关研究正在进行比较研究。Dr.MichaelMack认为，在两种治疗方式疗效没有显著差别的情况下，创伤更小的治疗方式更优！
根据ACC年会上公布的PARTNERⅡS3i研究，在危险评分（STS）平均为5.3分的中危患者中，实际30天死亡率（Observed）为1.1%；而预计30天死亡率（Estimated）为5.3%，O/E=0.21。根据真实世界的数据，对于STS为4~8分的中危患者，-年间行SAVR的患者的O/E=1.05。这些数据提示，TAVR用于中危患者，其结果令人期待。
年，在EuroPCR年会上公布的NOTION研究，是在主动脉瓣狭窄低危患者中比较TAVR和SAVR的首项临床随机对照研究。结果表明，两组2年全因死亡率无显著差异（TAVR：8.0%，SAVR：9.8%，logP=0.54）。因此，FDA批准了TAVR在低危患者中进一步大规模应用的临床研究。
采用SAPIEN3瓣膜的PARTENER3研究，计划招募名STS4分的患者。采用CoreValveEvolutR瓣膜的CoreValveEvolutR研究，计划招募名STS3分的患者，两项研究均已经开始进行。
待解问题Dr.MichaelMack认为，在更广泛开展TAVR之前，仍有以下问题有待解决。
1脑卒中
在早期TAVR研究中（PARTNERⅠ），接受TAVR治疗患者的脑卒中发生率（最高为6.7%）明显高于接受SAVR者。随着装置的改进和手术经验的积累，目前TAVR相关脑卒中发生率已明显下降（1.5%～2.6%），与SAVR所致脑卒中发生率基本相当。
并且，已有研究证实（CLEANTAVI），应用脑循环保护装置可明显降低脑卒中发生率。
2瓣周漏
在PARTNERⅡBXT研究中，瓣周漏发生率达到了惊人的24.2%。
Dr.MichaelMack认为，之所以出现这种情况，主要是因为采用超声评估时只测量了瓣膜短径，导致选择瓣膜尺寸时可能出现了误差。随着3DCT等影像技术的应用，瓣周漏发生率也会明显下降。
3新置入起搏器
根据STS/ACCTVT注册研究数据，-年，TAVR术后新置入起搏器发生率的年发生率为6.8%；至年，这一数字增长至11.0%。
针对PARTNER研究的随访分析表明，新置入起搏器与患者一年死亡率独立相关，可能与右心室起搏引起的心脏不同步相关，这是TAVR需要解决的重要问题。
4瓣膜持久性
针对PARTNER研究的长期随访结果显示，TAVR和SAVR治疗5年后，瓣膜功能无明显退化。
然而，更长期的研究以及生物力学研究提示，Edwards瓣膜有可能在8～10年时出现功能退化。
5瓣叶活动性/瓣膜血栓
无论是TAVR还是SAVR，术后瓣膜左叶的活动性都有所减弱。
Dr.MichaelMack展示了一个病例：一位患者在TAVR术后30天，瓣膜压力梯度突然增加（12mmHg），患者并无症状，进一步检查提示瓣膜血栓形成。患者接受香豆素抗凝30天后，血栓消失。
该病例提示，生物瓣膜置入术后是否需要抗凝治疗，以及如何选择抗凝治疗人群，是一个很重要的问题。
离弦之箭不可挡最后，Dr.MichaelMack医院的数据说明，TAVR手术量逐年增加，并且死亡率逐年下降；而SAVR手术量则保持不变。他认为，TAVR在主动脉瓣置换中的地位愈加越不可替代。
箭已离弦，势不可挡！Dr.MichaelMack总结道。
心在线专业平台专家打造特约作者常三帅┆编辑刘屹美编柴明霞┆制版张一