胸痛是临床常见的症状之一，其症状可能相差无几，但所致的病因千差万别，危险性各异，快速正确的诊断和及时处理至关重要。以下总结几个相对复杂的病例，希望能引起读者的重视。
急性重症病毒性心肌炎or急性心肌梗死?
23岁男性，持续性胸痛4h。患者进食冷饮后突感胸前区闷胀痛，疼痛呈持续性，向左肩部放射，伴有呼吸困难。否认高血压、糖尿病、肝炎及结核病史。吸烟史8年，20支/日。家族史无特殊。体温37℃，呼吸26次/分，脉搏次/分，血压/70mmHg。患者入院后第2日，开始出现持续性发热（37.5℃～39.6℃）近半个月，血压下降至80/50mmHg，双肺出现少许湿啰音，伴有多汗、胸闷、呼吸困难、心悸及夜间不能平卧，并出现咳嗽少量黏痰及左侧胸痛，深呼吸时加重。患者入院后查：①D-二聚体（-），PPD1：（-），肥达反应（-），血RAAS正常；②病毒全套提示EVs-RNA（+）、肝炎病毒（-）；③WBC、hsCRP和TGF-β等炎症因子明显升高；④心肌损伤标志物升高：肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶U/L，肌钙蛋白I4.07ng/ml；⑤胸片提示感染性病变可能，肺水肿不能排除；⑥入院时心电图如图1所示。
图1（点击查看大图）
考虑到患者症状加重，出现发热、低血压、不能平卧、咳痰，因此分析可能为急性重症病毒性心肌炎进展为急性左心衰，合并肺部感染。然而，诊断病毒性心肌炎的病原学依据并不充分，急性心肌梗死仍不能排除。随后查血培养提示表皮葡萄球菌阳性。超声心动图示：左心扩大，广泛前壁运动明显减弱，室壁瘤形成，左心室心尖部血栓形成。复查心电图与入院时对比发现，V1～V5导联QRS波、ST段及T波无明显改变，但I导联R波升高，aVL导联由QS型变为R型。多次复查心肌损伤标志物呈急性心肌梗死的动态变化。同时患者存在长期吸烟病史、高脂血症、工作压力较大等危险因素，且急性心肌梗死也可以解释上述低血压、充血性心力衰竭症状，因此主要诊断转向考虑急性广泛前壁心肌梗死的可能性比较大。行冠脉造影检查提示左前降支近段闭塞，与上述临床表现、辅助检查结果相符，最后诊断：急性广泛前壁高侧壁心肌梗死、室壁瘤形成、心腔内血栓形成、频发室性早搏、心包积液；肺部感染；表皮葡萄球菌败血症。经抗血小板、抗凝、抗心肌缺血（阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素、硝酸酯类等），抗心脏重塑（ACEI、β受体阻滞剂），抗感染（青霉素类），支持对症（多巴胺、利尿剂等）等治疗，住院1个月后逐渐好转出院。
病毒性心肌炎or肺栓塞？
16岁女性，无明显诱因出现活动后气短、头晕伴低热1周，外院测体温37.5℃，考虑“病毒性心肌炎”，给予抗感染、营养心肌治疗，体温降至正常，仍有气短、头晕。2天前，开始出现胸痛，初为左侧，后转为右侧胸痛，吸气时加重。入院当日又出现恶心、呕吐胃内容物3次，无腹痛、腹泻、呕血。既往体健，10天前曾有“受凉感冒”史，出现鼻塞、流涕等症状。无相关疾病家族史。体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压90/64mmHg。心肌酶谱：谷草转氨酶18U/L，肌酸激酶61U/L，肌酸激酶同工酶13U/L，血清乳酸脱氢酶U/L。心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ及aVF导联非特异性T波异常。超声心动图提示肺动脉内径20mm，左心房前后径23mm，左心室前后径40mm，右心房左右径23mm，右心室前后径16mm，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度7mm，右心室前壁厚度4mm。室壁收缩期增厚率及活动幅度正常。肺动脉瓣、三尖瓣轻度反流。超声估测的肺动脉收缩压33.6mmHg，LVEF76%。腹部超声提示肝胆脾未见异常。患者近期虽无手术、外伤及长期卧床病史，双下肢无肿胀、周径对称，但一般活动即感到气短，伴头晕、出汗，且有口唇轻度发绀，心率增快，听诊P2亢进。心电图示：Ⅰ导联似可见小S波，Ⅲ导联似可见q波，T波倒置；V1～V3导联T波轻微倒置。胸片提示右肺感染可能。结合呼吸科会诊意见，暂按支原体肺炎给予阿奇霉素试验性治疗，同时进一步完善动脉血气分析、D-二聚体及肺动脉CTA检查以排除急性肺栓塞。检查结果如下：①冷凝集试验结果（-）；②动脉血气分析：吸氧浓度21%，PH7.45，二氧化碳分压28mmHg，氧分压69mmHg，氧饱和度94%，实际碳酸氢根浓度19mmol/L，实际碱剩余-3mmol/L，标准碳酸氢根浓度22mmol/L，二氧化碳总量20mmol/L；③D-二聚体＜μg/L（半定量乳胶凝集法）；④肺动脉CTA：左下肺动脉远段及背段支、后段支、右肺动脉部分远段及右下肺动脉背段支与右上叶肺动脉起始段、中叶肺动脉均见充盈缺损；右肺中叶外基底段见一楔形片状密度增高影，其底紧贴侧胸壁，并见一条索影连向肺门；未见胸腔积液。提示肺动脉栓塞，右肺中叶肺梗死（图2）（图3）（图4）。最终诊断：急性肺栓塞，右肺中叶肺梗死。
图2（点击查看大图）
图3（点击查看大图）
图4（点击查看大图）
急性心肌梗死or应激性心肌病？
49岁女性，因“胸痛13小时，加重4小时”入院。患者凌晨4时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，有压迫感，伴左侧肩背部放射痛，当地卫生院考虑“胃病”，给予护胃等处理，症状无明显缓解。4小时前感胸闷痛加重，至我院急诊就诊，急行心电图示：窦性心律、急性下壁、侧壁心肌梗死；诊断为急性心肌梗死，予阿司匹林mg、氯吡格雷75mg、硝酸甘油0.5mg含服，并转入我科行冠脉造影术。既往有十二指肠溃疡10余年；否认高血压、糖尿病等病史。无猝死及早发心脑血管疾病家族史。吸烟20余年，1盒/日。心肌损伤标志物示：血清肌钙蛋白I1.58ng/ml，肌酸激酶.7IU/L，肌酸激酶同工酶36.25IU/L，乳酸脱氢酶.2IU/L，NT-proBNPpg/ml。复查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段抬高，aVR导联ST段压低。超声心动图示：左心房内径31mm，室间隔厚度7mm，左心室舒张末径46mm，左心室收缩末径25mm，LVEF75%。室间隔及左、右室壁厚度正常，运动协调，运动幅度尚可，心尖部运动幅度相对减弱，余节段运动幅度良好；彩色多普勒探及二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流血流；心尖部运动幅度相对减弱，左心室舒张功能减退。给予氯吡格雷75mgqd，阿司匹林mgqn，美托洛尔缓释片47.5mgqd，贝那普利10mgbid，阿托伐他汀40mgqn，低分子肝素钙4U皮下注射q12h等治疗。当日行冠脉造影示：左主干无异常，前降支无狭窄，末段血流稍缓慢，TIMI血流2～3级；回旋支主干无狭窄，钝缘支末段血流中断；右冠无狭窄，TIMI血流3级。行左心室造影示心尖部呈球形，射血分数74%（图5）。心脏MRI：左心室心尖部为主的心肌异常强化，并左心室心尖部膨隆，下壁及侧壁低信号无强化区提示微血管阻塞，存在无复流现象；左心室收缩及舒张功能在正常范围。
图5（点击查看大图）
修正诊断：应激性心肌病。诊断依据：①女性，吸烟20余年，1盒/日；②胸痛呈持续时间较长；③类似ACS表现；④肌钙蛋白轻度升高；⑤冠脉造影示：微血管缺血；⑥左心室造影：心尖部球样扩张；⑦同时出现aVR导联ST段压低，V1导联ST段无抬高诊断应激性心肌病的敏感性高达91%，特异性高达96%。确诊应激性心肌病并给予药物治疗后，患者未再发作胸痛。复查超敏肌钙蛋白0.95ng/ml，心肌酶正常。病情好转后出院。
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