科普知识丨心房颤动血栓栓塞的预防一

（1）抗栓治疗方案的选择

无论是阵发性、持续性，还是永久性房颤，也无论其有无症状，均能显著增加血栓栓塞缺血性脑卒中的风险。各窦律病人相比，非瓣膜病房颤能使卒中风险增加5倍，而二尖瓣狭窄所致的房颤能增加20倍。房颤所致的血栓栓塞与增长的再发卒中风险、更严重的致残和更高的死亡率密切相关。无症状房颤也与缺血性脑卒中相关。正确地进行抗栓治疗和控制包括高血压和高血脂在内的其他危险因素能极大地减少卒中风险。

在非瓣膜病房颤病人，日常使用的预防血栓栓塞的抗栓剂包括抗凝药（普通肝素、低分子肝素、华法林和直接凝血酶和Xa因子抑制剂）和抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）。多重随机对照临床试验研究（RCTs）证实抗凝剂对减少缺血性卒中是有效的，但它们能增加从小出血到致命性颅内或颅外出血的风险。血小板抑制剂（单用或联用）疗效比华法林差，但某些病人能更好地耐受，且颅内出血风险低。然而，一些研究表明它们总的主要事件的出血率是相似的。因此，在每个不同的个体需要仔细权衡抗栓收益和出血风险。

①危险因素及分层

脑卒中的独立危险因素有：风湿性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞病史（脑卒中、短暂性脑缺血（TIA）或非中枢性血栓栓塞）、年龄65岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（LVEF≤0.35）、糖尿病、女性和冠心病。其中，风湿性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞病史、年龄≥75岁为主要危险因素，非主要危险因素包括心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65~74岁和血管疾病，后者指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病。

房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险。CHADS2评分法（表5）是根据患者是否有近期心力衰竭（Cardiacfailure，1分）、高血压（Hypertension，1分）、年龄≥75岁（Age，1分）、糖尿病（Diabetes，1分）和血栓栓塞病史（Stroke[doubled]，2分）确定房颤患者的危险分层，CHADS2评分≥2的患者血栓栓塞危险因素较高，应接受华法林抗凝治疗。CHADS2积分相对简单，便于应用，但其不足是对卒中低危患者的评估不够细致。CHA2DS2-VASc积分是在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁和性别（女性）3个危险因素，最高积分为9分。存在1个主要危险因素或两个以上非主要危险因素，即CHA2DS2-VASc积分≥2分者需口服抗凝药物；积分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即积分0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治疗，且不抗栓治疗优先。与CHADS2积分比较，CHA2DS2-VASc积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。CHA2DS2-VASc积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，目前，我国房颤诊疗的临床实践仍采用CHADS2积分。

表5.瓣膜病性心房颤动脑卒中危险因素CHADS2与CHA2DS2-VASC评分比较

危险因素

积分

CHADS2评分

慢性心力衰竭/左心室功能障碍

(C)

1

高血压

(H)

1

年龄≥75岁

(A)

1

糖尿病

(D)

1

脑卒中/TIA/血栓栓塞病史

(S)

2

总积分

6

CHA2DS2-VASC评分

慢性心力衰竭/左心室功能障碍

(C)

1

高血压

(H)

1

年龄≥75岁

(A)

1

糖尿病

(D)

1

脑卒中/TIA/血栓栓塞病史

(S)

2

血管疾病（既往有心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块）

(V)

1

年龄65-74岁

(A)

1

女性

(S)

1

总积分

9

注：TIA=短暂性脑缺血

抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）：在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估，易引起出血的因素包括高血压、肝肾功能损害、脑卒中、出血史、国际标准化比值（INR）易波动、老年（如年龄65岁）、药物（如联用抗血小板或非甾体类抗炎药）或嗜酒HAS-BLED评分等有助于评价房颤患者抗凝出血风险（表6），评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高。

表6.HAS-BLED出血风险评估表

临床表现

分值

H

高血压(收缩压mmHg)

1

A

肝或肾功能异常(1分/个)

1或2

S

中风

1

B

出血史或出血倾向

1

L

不稳定/过高的INRs

1

E

年龄65岁

1

D

其他影响凝血的药物或酗酒(1分/个)

1或2

总分

9分

注：高血压定义为收缩压mmHg；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间60％；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。

从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHADS2或CHA2DS2-VASc积分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，但对此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。如果在服用华法林时应尽量保证INR在有效治疗窗内的稳定性。

未完待续。。。

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