美国当地时间年11月14日，在新奥尔良举办的AHA大会LBCT2版块中，来医院的NicolasWerner教授揭示了GARY研究的随访结果。GARY研究旨在比较TAVI与SAVR在真实世界中的效果，计划对研究对象进行1月、1年、3年及5年随访。在年发表的GARY研究住院期间结果中，两组数据即表现出差异，本次发布的结果为1年随访结果，其与前期结果相比会产生怎样的变化？《门诊》杂志特邀医院葛均波院士和潘文志博士，就GARY研究结果进行解析。
研究背景对于不适合手术或高手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣植入术（Transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）是目前可选择的治疗方法。从已经发表的PARTNERⅡ研究结果可以看出，对于中危手术风险的入组患者，TAVI在中期随访死亡率及致残性卒中方面不劣于SAVR。但随机对照试验所选中的患者及结果对真实世界的并无多大影响。因此，GARY研究作为一项大型临床注册研究，可以有效补充在真实世界中两种治疗方式关于患者选择、安全性、治疗策略效果等多项信息。
研究目的目前，德国有大量的严重主动脉瓣狭窄患者接受TAVI或SAVR治疗，本次研究主要对比中危手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者，接受单独TAVI或SAVR治疗（未接受PCI和CABG治疗）两组的基线特征及术后临床效果。年1月至年12月，共有49,例患者接受GARY研究筛选，根据EuroSCOREⅠ评分，22.7％（11,例）为中危手术风险，经排除后，最终纳入例单纯接受TAVI（例）和SAVR（例）的患者，其中TAVI组例为经股动脉入路，例为经心尖入路（图1）。本阶段试验主要观察指标为1年期死亡率。
图1.研究路径
研究结果两组患者基线特征中，TAVI组患者年龄较SAVR组偏高，女性患者更多，EuroSCORE、STS评分更高。此外，在BMI、心衰、既往心梗、肺动脉高压、既往心梗、房颤等多项指标中，两组均存在差异（详见表1）。
表1.患者基线特征
在决定是否行TAVI的因素中，医师团队及患者年龄影响更为明显（表2）。
表2.影响是否行TAVI因素
本次研究共涉及88个医院，医院接受TAVI和SAVR的患者比例存在差异，范围达到从0％～％（图2）。
图2.医院接受两种治疗方式患者数量
两组在住院并发症方面，卒中和心梗无显著差异，但植入ICD、血管并发症、主动脉瓣反流等存在显著差异（表3）。
表3.住院并发症
住院及1个月随访时，两组全因死亡率具有统计学差异，在1年随访时，两组死亡率具有极显著差异（16.6％VS8.9％，P＜0.；图3）。
图3.全因死亡率比较
在修正数据后进行倾向性分析，TAVI组15.52％的死亡率仍较SAVR组的10.89％偏高（差异性4.63％，95％CI1.75％～7.52％，P＝0.；表4）。
表4.TAVI组和SAVR组死亡率倾向性分析
在仅比较经股动脉入路TAVI与SAVR死亡率时，TAVI组仍偏高（差异性3.48％，95％CI0.53％～6.43％，P＝0.；表5）。
表5.经股动脉入径TAVI组和SAVR组死亡率倾向性分析
总结NicolasWerner教授总结时首先指出了本研究中存在的不足之处：无法预测的混杂因素较多，无法一一排除；在患者分层时只用EuroSCORE评分，且目前的危险评分均存在不精确之处；对医师意见的影响无法进行修正；医院对治疗决策可能存在影响。NicolasWerner教授最后表示，本次研究接受筛选的患者覆盖了年至年德国87％接受TAVI或SAVR的患者，而TAVI组明显受到年龄、性别及危险评分影响，危险程度更高，在临床实践中存在策略选择偏差；对于中危手术风险患者，TAVI组院内死亡率低于4％；在修正性分析中TAVI组1年随访时死亡率仍然高于SAVR组，可能受额外的混杂因素影响。PARTNERⅡ研究结果已经证实在针对性选择的患者中，TAVI不劣于SAVR，而GARY研究揭示了真实世界中存在的临床现实以及多种影响最终治疗策略的因素。
专家解读
GARY研究是一项真实世界注册研究，与大型多中心随机对照临床试验PARTNERⅡ研究结果差异明显。《门诊》杂志特别邀请医院葛均波院士和潘文志博士，专家对此表示：GARY研究作为真实世界研究，具有一定的意义。它揭示了真实世界中接受TAVI或SAVR患者的特征：TAVI组较SAVR组年龄高、女性患者多、EuroSCORE、STS、NYHA评分更高，肌酐＞2mg／L患者比例也更高。这意味着在实际临床中，对于病情更危重、年龄更高的中危患者，更倾向于选择TAVI而不是SAVR，显示出医师和患者对TAVI的信任。PARTNERⅡA研究显示，中危患者TAVI结果不劣于SAVR，但GARY研究显示1年随访结果TAVI组死亡率更高。对于结果差异，要谨慎分析其原因。首先，GARY研究是注册研究，并非严格临床随机对照研究，没有进行数据的稽查、审核，且两组间的对比缺乏科学性，其结果说服力稍差；其次，GARY研究显示1年随访死亡率TAVI组更高，其可能原因如下：1.TAVI组平均年龄81.8岁，SAVR组75.9岁，6岁的年龄差距不能忽视，即使排除主动脉瓣狭窄，82岁高龄者1年死亡率同样高于76岁；2.TAVI组平均STS评分明显高于SAVR组（5.2％VS3.7％），说明TAVI组病情更危重。即使采用倾向得分匹配进行校正，但有些因素混杂作用并非线性的，难以被准确校正，且许多潜在的混杂因素可能还未被校正，因此分析结果存在较大缺陷；3.GARY研究未将患者死亡原因按心原性和非心原性进行剖析，无法准确说明TAVI组高死亡率是因患者身体状态还是技术差异造成。最后，在分层分析时GARY研究采用LogEuroSCOREⅠ评分，其相对于LogEuroSCOREⅡ或STS评分准确性欠佳，研究结论可信度大打折扣。总而言之，虽然GARY研究的结论有一定缺陷，但仍然提醒我们，在有明确证据之前，切勿把TAVI应用到更低危的患者中。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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