患者女性，67岁。患者曾以主诉四肢活动障碍伴不能说话2d住神经科病房。住院颅脑核磁共振成像检查，报告双侧小脑、脑桥及丘脑多发梗塞。超声心动检查报告，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，左房扩大。心电图提示房颤。颈部血管彩超报告，左颈内动脉粥样硬化斑块形成，致管腔狭窄40％，左桡动脉管腔与对侧相比变细，怀疑狭窄。综合检查结果分析，诊断为房颤致脑动脉栓塞。因患者服用阿司匹林常有牙龈出血，住院期间征得患者同意，开始服用华法林抗凝治疗。出院后门诊随诊，定期复查国际标准化比值(INR)，并依据其值调整华法林每日用量，使INR波动在1．7～2．6之间。次年夏季，患者因故在外院就诊，为治疗“心脏供血不足”，遵医嘱服用麝香保心丸，2粒，每日3次。1月后，患者全身特别是四肢皮下多处瘀斑。检查INR3.15。停用麝香保心丸和华法林，1周后复查。在医生指导下，加用小剂量华法林，又1周后INR调整到2.10。再年春节，患者回故乡探亲，因便秘服用黄连清火丸，30粒，每日2次，2d后，右腕部皮下出现瘀斑，汲取上次教训，立即停药。经病史调查排除其他因素，推测患者二次发生皮下瘀斑可能与合并服用中药有关。
分析：华法林是双香豆类口服制剂，通过与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成受阻，血液中浓度降低，从而达到良好的抗血栓效果，可减少脑栓塞的危险性，但同时也会因为抗凝过度而引起山血，因此临床应用时应对其抗凝强度的监测指标INR进行监测。华法林的抗凝防栓作用与出血并发症发生率常呈正相关，安全范围较窄，一般INR应控制在2～3。麝香保心丸、黄连清火丸均由多味中药组成，其中有一些具有化血化瘀作用的中药，可能是这类药物协同华法林的抗凝作用，引起毛细血管出血，出现皮下瘀斑。
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