学术溯源之十三
全国名老中医李七一教授
中医治疗心血管疑难病症举隅
医院（）韩旭
指导老师李七一
论文摘要目的:总结李七一教授心血管疑难病症的中医辩证施治特色和学术思想。方法:通过随师临床侍诊，研习、总结、归纳的方法。结果:李七一教授在中医治疗心血管疑难病症的过程中，重视四诊信息收集，辨证首重脏腑病机，体现辨证为主、辨病为辅的病证结合思想；证治体现病机动态变化，用药既重传承又重融入新知。结论:李七一教授中医治疗心血管疑难病症精于思辨，对提高中医临证水平极具启迪作用。
关键词李七一，辩证施治，心血管疾病，疑难病症
基金项目年教育部“高等学校博士学科点专项科研基金”资助项目（3237101）、国家中医药管理局“全国名老中医药专家李七一教授传承研究室”建设项目（No.国中医药人教发[]59号）
江苏省名中医李七一教授是国家中医药管理局全国名老中医药专家李七一教授传承研究室和第四、五批全国名老中医学术经验继承工作的指导老师、博士研究生导师、国务院特殊津贴专家，在心血管疾病治疗方面经验丰富，医技精湛，笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将李教授治疗的6则验案介绍如下，以飨同道。
一、冠心病心绞痛
李某某，女，82岁，年12月25日初诊，患者胸骨后辣痛1月，医院查心脏双源CT提示：左前降支狭窄50%。已服用西药抗凝、扩冠、调脂等西药，但症状缓解不明显。刻下：胸膺部辣痛，活动后疼痛明显，伴气短乏力，心慌胸闷，嗳气纳差，脉弱不调，舌黯红，苔薄。辩证为气阴两虚，气滞瘀阻，治以益气养阴，行气活血，通阳宣痹。处方：炙黄精30g，麦冬10g，玉竹10g，薤白9g，荜茇6g，甘松9g，石菖蒲10g，失笑散包10g，降香9g，当归10g，参三七10g，炒苍白术各12g，茵陈10g。14剂煎服，西药继续使用。药后疼痛减轻，嗳气纳差消失，上方去荜茇、石菖蒲、炒苍白术、茵陈，加瓜蒌皮10g。14剂后日常活动胸痛基本不发作，晚上饱餐后有隐痛，给予冠心平4片3/日善后，随访至今症情平稳。
按：冠心病心绞痛本病在祖国医学中属“真心痛”、“胸痹”范畴，多发于中老年人，李教授认为本病多属本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚；标实是血瘀、痰浊、寒凝、气滞，其中又以气阴两虚、气滞痰阻血瘀最为常见，治疗上多标本兼顾，根据李教授40余年的临床经验和经典文献检索，探索总结出本院院内制剂“冠心平”片，由黄精、当归、参三七、瓜萎皮、甘松等药组成，方中黄精补中益气，润心肺，谨守“治病求本”之意，是为君药。三七活血化瘀通脉，当归养血活血，补而不滞，共为臣药。瓜蒌皮开痹散结，宽胸化痰，是为佐药。甘松理气止痛，擅治“卒心腹痛满”，是为使药。综观全方，攻补兼施，标本兼顾，补而不滞，攻而不伤正。本案李教授首先采用寓“冠心平”片意的加减中药煎剂，最后以“冠心平”片善后，取得较好疗效。
二、心脏瓣膜置换术后
张某某,女,61岁,年6月8日就诊。患者主因风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全伴心功能Ⅳ级,行心脏联合瓣膜置换术,术后心衰症状消失,同时并发冠心病，高血压，糖尿病，慢性支气管炎，瓣膜退行性病变，脑梗塞，颈动脉斑块，下肢动脉硬化伴斑块形成，现服“波依定5mgqd，科素亚1片qd，依姆多60mgqd，阿司匹林0.1qd，尼麦角林30mgqd，万爽力20mgqd，苯溴马隆50mgqd，拜糖平50mgtid，舒降之1粒qd”，皮下注射来得适，头胀头痛2月，足冷，气短乏力，神疲，颈肩背疼痛，下肢肿胀，夜寐欠安，口干或身有颤动感，或头麻，或咳嗽吐白痰，脉细弦滑，舌胖尖红，苔根薄白。体格检查：BP/60mmHgHr78次/分，律齐。
治疗：继服已用西药。中医拟从气阴两虚，风痰淤阻，心肾失交，络脉失宣治疗。方药为炙黄芪30g、炙黄精30g、山萸肉15g、生地15g、天麻12g、钩藤（后下）12g、潼白蒺藜各15g、川芎12g、鸡血藤30g、葛根30g、姜黄10g、制全虫9g、平地木30g、黄连5g、肉桂（后下）3g。
7剂后二诊，病史同前，自测血压波动于-/71-52mmHg，心率波动于77-61次/分，头胀、头痛较前好转，大便日行1-2次，成形，脉细弦沉，舌淡红，苔薄白。体格检查：BP/80mmHg、Hr70次/分，律齐。
治疗：继服已用西药，中药原方去平地木，加炒白术12g。
14剂后三诊，头晕头胀等诸症续减，又诉右前臂穿刺处疼痛未愈，周来加重，自测血压正常，上午偏低，需卧床方适，大便成形，日行2次，脉沉细弦，舌胖淡红，舌下青筋稍显，苔薄。BP/60mmHgHr68次/分，律齐。
继服已用西药，中药原方增其治，加炒玄胡索12g。
14剂四诊，头昏头晕、头胀诸症经治显著好转，活动后心慌，神疲乏力，左下肢酸痛，脉细弦滑，舌暗红，舌下青筋稍显，苔薄白。BP/70mmHgHr68次/分，律齐。
继服已用西药，治拟气阴两虚，痰淤互阻，络脉失和入手，方药为生炙黄芪各30g、炙黄精30g、生地12g、麦冬12g、山萸肉15g、寄生12g、青风藤30g、当归10g、甘松10g、瓜蒌皮10g、炒苍白术各12g、鸡血藤30g、葛根30g。
7剂后五诊，病史同前，自测血压-/70-51mmHg，头胀头晕续减，周来入暮头痛，左下肢酸胀，大便成形日行，几日前便溏排解不畅，日行3次，自服王氏保赤丸后正常，脉沉，舌暗，苔薄白腻。Bp/80mmHg、Hr72次/分，律不齐，有早搏。
治疗：继服已用西药，中药原方去青风藤、瓜蒌皮，加川芎12g、木瓜12g、葎草30g。7剂后六诊，头晕头昏、头痛诸症续减，周来上感后发热，经静脉用药后好转，脉细弦紧，舌偏红，苔薄白，口唇发涩，BP/70mmHgHr80/分，律齐。治从冠心平4粒tid，玉屏风口服液1支bid，知柏地黄丸8粒tid，以收功。
按:李教授认为本患者心脏瓣膜置换术后，基础病较多，根据其临床症状，结合苔脉，辨证为气阴两虚，风痰淤阻，心肾失交，络脉失宣，故以炙黄芪、炙黄精、山萸肉、生地、白蒺藜补益心肝肾之气阴，天麻、钩藤、潼蒺藜、制全虫平肝熄风，川芎、鸡血藤活血通络，姜黄活血通络止痛，葛根解痉止痛，治疗颈肩背疼痛拘急，平地木化痰止咳，黄连、肉桂交通心肾，宁心安神。二诊、三诊治疗有效，治守原法，加炒白术健脾，炒玄胡索行气止痛。四诊时心肾不交，肝阳上亢所致不寐、头晕、头痛不明显，故转为益气养阴，行气活血，通络止痛治疗，故选生炙黄芪、炙黄精、生地、麦冬、山萸肉、寄生补益心肾气阴，当归活血养血，甘松、瓜蒌皮行气宽胸，炒苍白术健脾燥湿、鸡血藤、葛根、青风藤活血通络止痛。五诊入暮头痛，左下肢酸胀，故去青风藤、瓜蒌皮，以川芎活血止头痛、木瓜舒筋活络，葎草抗早搏。六诊患者症情平稳，李教授转以益气养阴，理气活血的中成药冠心平善后，玉屏风口服液益气固表，防外感，知柏地黄丸益肾清利，以图远效,有例为证。
三、扩张性心肌病心力衰竭
王某某,男,66岁,年4月14日初诊。患者因气喘水肿3医院，心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室68mm，左心功能不全，EF值27.5%。给予标准抗心衰治疗一月后病情未缓解，西医建议看中医。刻下：胸闷气喘，心悸乏力，夜间不能平卧，伴口干纳差，下肢水肿，舌淡紫、少津，苔少，脉细无力。辨证为气阴不足，水淤互阻，治以益气养心，活血利水。
处方：生炙黄芪各30g，山萸肉12g，麦冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黄（包）10g，当归10g，益母草20g，大腹皮10g，路路通30g。7剂煎服，西药继续使用。药后气喘水肿减轻，14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，症情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56mm，EF值51%。
按:李教授认为心力衰竭现今多偏阴虚，阴亏形成主要有四：一是心力衰竭的原发病多为高血压、冠心病、心肌炎等,并与糖尿病代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多；二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应病，则易化热伤津；以往心力衰竭的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识，在治疗上采用益气滋阴，活血利水，化痰软坚法，并自拟“心衰Ⅰ号”方，其组成：生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄、路路通等。此例患者李教授用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强活血利水，取得了满意的疗效。
四、心源性晕厥
陈某某,男,68岁,年3月14日就诊。患者近半年来无诱因晕厥3-4次,每次均持续2-3秒,发作时不伴抽搐、口吐白沫,能自行缓解,醒则无任何后遗症。就诊时神疲乏力，心慌，胸闷痛，腰椎发凉，夜尿频，每小时1次，便溏日行1-2次，寐差，舌暗，舌下青筋稍显，苔薄白，脉小弦沉取无力。心电图检查示:Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。体格检查：BP/80mmHgHr62次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音,西医诊断:病态窦房结综合征；中医诊断:心厥，治拟阴阳失调，气阴亏虚，痰淤互阻，心营失畅，心神失养，脾运失健。
方药为生炙黄芪各30g、山萸肉30g、生熟地各12g、石斛12g、鹿角胶12g、仙灵脾12g、炒苍白术各12g、生炒薏仁各30g、肉桂（后下）3g、黄连5g、潼白蒺藜各12g、甘松9g、酸枣仁12g。
14剂后二诊，药后神疲乏力，心慌，胸闷痛，寐差好转，大便成形，日1次，余证同前，脉细小弦，舌胖大，苔薄白。BP/70mmHgHr66次/分，律齐。治疗继拟从阴阳失调，气阴亏虚，痰淤互阻，心营失畅，心神失养，脾运失健入手。
方药为生炙黄芪各30g、山萸肉30g、生熟地各12g、石斛12g、鹿角胶12g、仙灵脾12g、炒苍白术各12g、生炒薏仁各30g、肉桂（后下）3g、黄连5g、潼白蒺藜各12g、甘松9g、酸枣仁12g。
14剂后三诊，药后心慌胸闷，头昏诸症均趋缓，寐差续减，周来口干口苦较前明显，舌有溃疡，咽干，矢气较多，大便成形，日1-2次，小溲减为夜1-2次，脉沉细小弦，舌胖，有浅齿印，质黯，舌下青筋稍显，苔薄白腻。BP/80mmHgHr72次/分，律齐。
治从原法出入，原方去肉桂，加麦冬12g、丹参30g。14剂，未再发作晕厥,精神明显好转,食欲增加,曾自行停服中药,晕厥再度发作。其后常服此方,至今未再发作。
按:心源性晕厥是心血管科常见重症,病态窦房结综合征是其主要病因之一,往往需安装起搏器治疗。李教授初诊时辨证为阴阳失调，气阴亏虚，痰淤互阻，心营失畅，心神失养，脾运失健，以生炙黄芪、山萸肉、生地、石斛、潼白蒺藜补益肝肾之阴，鹿角胶、仙灵脾、熟地黄补益肾阳、炒苍白术、生炒薏仁、甘松行气健脾化湿，肉桂、黄连交通心肾，宁心安神，酸枣仁养心安神。二诊效从原法出入，三诊时患者症情改善，期间出现口腔溃疡，去肉桂加麦冬、丹参养阴活血，用药切中病机,故取得良好疗效,提高了生活质量；李教授认为要从根本上缓解,仍应择期安装起搏器。
五、病毒性心肌炎
姚某某，女，26岁，年01月12日初诊。患者上感史，1月后因心慌住我院心内科，查肌钙蛋白1.0ng/mL，心电图提示广泛ST段下移0.05-0.1mv，心脏彩超示：左心轻度扩大，心包少量积液。诊断为“病毒性心肌炎”。刻下：心慌，胸闷胸痛，汗出恶风，咽痛口干，多喷嚏，便溏日2-3次，夜寐差，脉细弦滑数，舌尖红，边有瘀斑，苔薄腻。辩证心肺气虚，邪毒侵心，治以补益心肺，清解邪毒。
处方：炙黄芪30g，炙桂枝9g，炒赤白芍各12g，连翘12g，防风10g，玄参15g，麦冬10g，蝉衣9g，金沸草15g，板蓝根g，生甘草9g，柏枣仁各12g，紫草10g。
14剂后患者心慌胸闷,咽痛口干诸症减轻而未已，复查肌钙蛋白心电图正常，心脏彩超示：未见异常。出院门诊继续服药，1月后遗留夜间胸闷明显，心跳有沉重感，上方去连翘、防风、玄参、蝉衣，加生黄芪30g，生龙牡各30g，百合30g。此后又在上方基础上加减，未外感时黄芪用30-60g白术12g、防风5g，有明显外感症者，除继续用基本方外，再据证加用解表之品；经过半年治疗，平时如常人，仅感冒时有轻度胸闷心慌。
按：现代医学对病毒性心肌炎无切实可行的特异性治疗方法，而中医治疗本病有一定优势。李教授认为本病发病机制为正虚邪侵，即肺卫功能失调，心气不足，时邪病毒乘袭，循脉舍心；治疗原则是扶正祛邪，一般以扶正为基础，扶正包括补心气、通心阳、滋心阴、养心血，以补心气为主导，祛邪即托解邪毒；同时因患者卫外不固，易感外邪，治疗时又要补肺祛邪。据此李教授自拟“养心托毒”颗粒剂，药物组成：人参、黄芪、甘草、桂枝、赤芍、当归、麦冬、紫草等，全方具有补益心气、滋阴通阳、养血活血、清解邪毒。此类患者又易感外邪，导致病情缠绵难愈，李教授认为对患者应积极预防，杜绝复感，治疗的重点是恰当运用补气药。在未外感时要重用固卫实表的黄芪用量可达30-60g，另可酌加白术9-12g、防风3-5g助之，发作时对有明显外感症者，除继续用基本方外，再据证加用解表之品。本案根据李教授治疗用药经验，服用经过养心托毒颗粒剂化裁后水药，收效明显。
六、心包积液
苏某某,男,60岁,年10月10日就诊。无诱因气短胸闷半年，神疲乏力，自盗汗，汗量大湿衣，口干舌燥，喜凉饮，口苦，怕风，或恶心欲吐，或脘腹发胀，便溏，手足逆冷，舌淡紫，苔淡黄腻，脉微细。心脏彩超检查：大量心包积液,在外院曾给以抽心包积液、利尿、激素等治疗,疗效不满意。抽心包积液示漏出液,未找到癌细胞、结核杆菌及狼疮细胞,无胸水、腹水。西医诊断:大量心包积液,原因待查。中医诊断:支饮。拟从心脾肾同病，水湿淤阻，阴阳失调，营卫不和暂治。
方药为生炙黄芪各30g、党参15g、炒苍白术各12g、茯苓12g、黄连3g、黄芩10g、黄檗10g、路路通30g、当归10g、炙桂枝10g、炒赤白芍各10g、青陈皮各10g、生熟地各10g、炙附片15g。
服14剂二诊，药后气短胸闷十去其七，脘腹发胀减轻，余证同前，周来咳嗽，吐较多白粘痰，咳出欠爽，脉微细，舌苔同前。血压收缩压90mmHg、舒张压测不出，Hr80次/分，律齐。心脏彩超检查：极少量心包积液。继服已用西药，中药原方加葶苏子各15g、制半夏10g治疗。
服30剂后三诊，胸闷心慌、脘腹发胀减少，纳少，口干，喜凉饮，便溏日行，脉沉细，舌红，苔薄白。血压收舒压80mmHg，舒张压测不出，Hr78次/分，律齐。继服已用西药，中药治予益气滋阴，调和营卫，活血利水，行气消痞。
方药拟从生炙黄芪各30g、炒苍白术各12g、路路通30g、当归10g、炙桂枝9g、青陈皮各10g、葶苏子各15g、玉竹12g、麦冬12g、炒枳壳10g、黄连5g、吴萸3g、海藻12g、炮姜10g入手。宗此方,2日1剂,至今未见心包积液增加。
按:心包积液见于多种心脏及全身疾病,病“痰饮者,当以温药和之”、俾“离照当空,则阴霾自散”,初诊时李教授辨证为心脾肾同病，水湿淤阻，阴阳失调，营卫不和，以生炙黄芪、党参、炙附片、炙桂枝、生熟地补益心脾肾，炒苍白术、茯苓、青陈皮健脾和胃理气，黄连、黄芩、黄檗、当归与黄芪、生熟地合为当归六黄汤，清热滋阴止汗，白芍合炙桂枝调和营卫，赤芍活血，路路通活血利水。二诊时患者出汗好转，脘腹发胀减轻，又出现咳嗽，咳痰，李教授认为痰湿蕴肺，加葶苏子泻肺化痰平喘，法半夏燥湿化痰；患者为安徽人，此后一月左右以本方在当地服药，症情平稳。三诊时患者心肾阳虚不明显，中虚气滞明显，李教授在原方基础上继以生炙黄芪益气、炒苍白术健脾燥湿，路路通、当归、炙桂枝行气活血利水，去炙附片，加麦冬、玉竹益气养阴，弃用当归六黄汤方义，以青陈皮、炒枳壳、黄连、吴萸、炮姜寒温并用，行气消痞，葶苏子泻肺平喘、海藻化痰软坚。李教授认为：本病不妨按照中医“痰饮”理论治疗,往往能达到事半而功倍的效果。
作者简介：韩旭（—），男，主任中医师、教授，博士生导师，省中名医，医学博士。从事心脑血管病中西医治疗之基础与临床研究工作。
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