主诉、病史患儿，女，39/12y。自幼发现心脏杂音，超声检查诊断为“先天性心脏病，室间隔缺损，三尖瓣少量返流”。8个月医院行经皮室间隔缺损封堵术。封堵失败后急诊改行室间隔缺损修补术，术后“康复”出院。术后三月复查心脏超声：三尖瓣大量返流。患儿无明显不适，平素无感冒，活动量可，无青紫，无晕厥、抽搐，生长发育无滞后。智力发育与同龄儿童无明显差异。查体、辅查体重：20.5kg，体温36.7℃，呼吸16次／分，脉搏86次／分。血压：血压96/54，SpO%。发育正常，面色红润，无紫绀。心律齐，心音有力，胸骨左缘2-3肋间可闻及2级舒张期吹风样杂音。腹平软，肝肋下可及边缘，质软。四肢活动自如。x-线胸片：心影大，心胸比0.52。超声心动图：室间隔缺损修补术后，三尖瓣大量返流，二尖瓣少中量返流。（详见下图）诊断先天性心脏病，室间隔缺损术后，三尖瓣大量返流，少量二尖瓣返流。治疗全麻低温体外循环下行“三尖瓣成形术、二尖瓣成形术”。探查发现：右室增大，三尖瓣前叶所有腱索均断裂致前叶脱垂，三尖瓣后瓣发育差，瓣叶短小，隔叶与原室缺补片粘连严重，造成大量三尖瓣返流。二尖瓣后叶乳头肌部分钙化，与左室后壁粘连，使后叶与前叶在不同水平，导致二尖瓣关闭不全。以Gore-Tex线人工腱索修复断裂的腱索，仔细缝合至三尖瓣前叶腱索断裂相应位置，调整人工腱索高度，使之与隔叶在同一水平。以相应大小的自体心包片修补缝合于三尖瓣前叶和隔叶以扩大瓣叶面积，再行三尖瓣Keys成形。切开房间隔显露二尖瓣，用细剪刀仔细剥离二尖瓣后叶粘连，使其与前叶在同一水平。成形非常困难，阻断时间分钟，体外循环时间达分钟，手术后仍残留少量三尖瓣返流。术后15小时顺利脱机，次日转出ICU，一周出院。术后复查超声：LVEF70%，少中量三尖瓣返流。随访、讨论类似的病例并不少见。由于心室腔内结构复杂，包括肌小梁、腱索、乳头肌以及二尖瓣、三尖瓣等，而这些结构对于心脏的泵血功能具有非常重要的作用，一旦损伤，轻者需要行瓣膜成形，重则可能必须行瓣膜置换手术。因此，对于室间隔缺损，进行封堵术时应格外慎重。相比之下，由于心房壁比较光滑且没有重要的结构，房间隔缺损更适宜行封堵术。室间隔封堵术后一定要即使复查，一旦发现房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）损伤，即使症状不明显，也应及早就诊，争取在瓣膜出现不可逆损害前行成形手术。如封堵器长时间压迫瓣膜，可能导致瓣膜的不可逆损害，则可能不得不行瓣膜置换手术，将严重影响将来的生活质量。热门评论1.罗医生：患者很乐于接受这种术式，因为创伤小，痛苦少，疗效迅速。但是室间隔缺损绝大部分并发症为房室传导束受损，医院于封堵术前开始采用电生理检测以指导手术操作，封堵器的使用成为成功的关键。2.喻医生：近年来在临床上应用广泛的封堵术大多为经胸小切口VSD封堵，是在非体外循环、超声心动图引导下经右室壁表面穿刺入心腔而封堵VSD，这种方法治疗VSD恢复快，不需体外循环，大大缩短了手术时间及住院时间，基本不需要输血，明显优于传统心脏外科手术，但也并不完美，它也存在其特有的并发症风险，这需要临床医生在实际工作过程中，严格掌握适应症、禁忌症，提高操作技巧，选择合适的封堵器，术后严密随访。3.樊医生：由于适应证选择不当、操作技术欠佳、介入治疗经验不足或封堵器设计有缺陷等原因所造成的并发症时有发生,尤其是VSD封堵术后迟发的某些严重并发症术前难以预料。常见的并发症包括残余分流、主动脉瓣返流、心律失常、封堵器脱落以及呼吸系统等多种并发症。这个病例并不罕见，应该引起临床医师的高度重视,除严格掌握适应证及规范介入治疗外,进一步改进介入治疗器材仍是今后急需解决的问题之一。4.陈医生：患儿彩超提示三尖瓣前叶腱索全部断裂，隔叶跟原室缺补片粘连，可能是外院室间隔缺损封堵术造成的损伤，没有及时的修补。心脏外科对术者要求高，一不小心就可能下不来台，所以做好术前评估很重要。5.关医生：患儿第一次室间隔缺损修补术后三尖瓣反流的原因考虑为什么呢，缺损闭合不全？患儿三尖瓣严重反流，必须再次体外循环重新闭合缺损，若第一次术前能充分评估患儿的病情，根据其自身情况制定适当的手术方案，或许就能避免再次手术了。
