北京手足癣十佳医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8833423.html历史文章导读，请猛戳下面文章标题：《大会诊：轻重缓急~先救命PK先看病》下篇：《华山论道》接上篇：《下篇》医生讨论组：胡灵群：“无痛分娩中国行”发起人兼总管，美国西北大学芬堡医学院麻醉医师，副教授蔡雁：哈尔滨医院产科主任蔡贞玉：中医院(北京)产科主任陈东辉：新泽西州独立行医疼痛科医师陈倩：医院产科主任医师马润玫：昆明医院产科主任张惠欣：医院产科主任张运宏：美国圣路易斯麻醉Associates产科麻醉医师张均奎：美国Buffalo麻醉Association麻醉医师林锦：医院新生儿科医师王正义：美国俄亥俄河谷医学中心EMR高级顾问-9-6胡灵群上午11:36还有下文！蔡雁上午11:36胡灵群?有什么特别状况？进入死胡同了。蔡贞玉中午12:天了，MRI的脑部结果没有发现脑水肿和出血/栓塞，那到底什么原因导致的无意识状态？胡灵群中午12:01第十天：我看到了一个病程记录-病人自行拔管，病人自己醒来了。蔡贞玉中午12:03就是说气管插管抢救后，血氧等指标都恢复正常了，但是没有自主呼吸或自主呼吸不好，一直没拔管？蔡雁中午12:14胡灵群?上帝，奇迹啊，什么情况？没有明显脑损伤为什么出现无意识？无意识为什么没有脑损伤？没有意识是已经深昏迷了吧(各种反射无反应，生理反射消失)？胡灵群中午12:16是，各种指标正常，但病人不醒、深昏迷十天。蔡贞玉中午12:19挺有意思的一个病例，快赶上福尔摩斯侦探记了。各种指标正常，能是什么原因深昏迷呢？快说说吧！胡灵群中午12:19最后病人出现双足下垂、行走困难。医院康复治疗三个月，除了对这段没有记忆以外，基本能生活自理。胡灵群中午12:23不知道怎么回答蔡贞玉，可能是子痫前期脑部病变持续的时间比我们想象的要长得多，只是临床不表现出来。罗国阳?你看呢？胡灵群中午12:25也可能是子痫前期病变和一段时间的低氧血症共同作用的结果。胡灵群中午12:25张均奎?你怎么看？蔡雁中午12:31抢救及时导致脑损伤是一过性损伤，没有出现脑干皮质、网络系统、二者之间联络的功能受损，可能仅仅出现脑组织细胞电解质、生物传导等化学电生理改变，没有出现结构解剖的明显异常，没有出现MRI的异常。所以，意识可恢复。陈东辉中午12:36这个病例在临床并不少见，急性左心衰竭或二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿，在中国应该更常见，因为二尖瓣狭窄以及高危妊娠之普遍。鉴别诊断很重要，左心、右心、肺源性等，这个病人有明确血压升高、呼吸困难，急性左心衰或二尖瓣狭窄应该排在首位。如果查体时患者双肺有明确的湿啰音(绝大多数都有)，或并有奔马率、杂音等，应该在静脉通路建立后马上给速尿20-40mg,及静脉降压药等，绝大多数病人症状可在30分钟内明显缓解，即使是准备紧急剖宫产时也应该给，这样会使插管、手术更安全。如果不剖宫产，症状缓解后严格控制血压、应用硫酸镁则非常重要。剖宫产手术应该做硬膜外，有助于减轻肺水肿。我以前是心血管科医生，这样的病例见的很多，在美国产科也见过一些，如果诊断OK，治疗应该没问题。胡灵群医生描述的这个病人更急一些，他用了一个非常关键的词“病人已经气急得不能说话”，这在做MCQ时往往表示病人是濒死状态了,是气管插管的指征之一，临床也常常是这样。但是因为急性肺水肿药物治疗效果之快、之好，不管是否剖宫产，应该先试一下药物治疗。呼吸机正压呼吸，增高肺泡压，有助于减轻肺水肿。陈倩中午12:43＠胡灵群你好，我提一个问题，如果孕妇肺水肿、心衰明显需要剖宫产，麻醉是全麻还是硬膜外好呢？谢谢！陈东辉中午12:47如果你说心衰明显，做全麻。剖宫产术中的负荷以及术后达到高峰的回心血量都会明显加重心衰，做硬膜外麻醉不安全。陈东辉中午12:54病人如果不是要死要活，妊娠34周，可以考虑胸片检查，能比较明确诊断肺水肿、肺瘀血。马润玫中午12:54陈倩?我们心衰病人都是全麻剖宫产，比较容易控制生命体征。若无心衰，合并心脏病、心功能3级以下考虑硬膜外麻醉。胡灵群下午01:07我经历的慢性心衰病人有用过椎管内麻醉的，这种急性肺水肿的病人不用全麻，可能不行的。陈东辉下午01:18病人术后有神经系统并发症，缺氧性脑损伤？这个病人关键是有心跳骤停，使缺血性脑损伤几率大增，常会有些EEG、MRI变化。如果只是双足下垂，还要鉴别软瘫还是硬瘫？肌张力、键反射等，PE还是很重要。双侧小腿腓侧的神经损伤也可以这样，因为是剖宫产，截矢位，体位神经损伤的几率增加。胡灵群下午01:20双下足下垂是因为没有做好昏迷护理。胡灵群下午01:21这个病例最后涉及了法律上诉。蔡雁下午01:22胡灵群?上诉是因为昏迷护理不到位？还是因为前面的抢救过程？陈东辉下午01:22比较讨厌，很多地方可以有争论。陈东辉下午01:24专家的口供很重要。胡灵群下午01:25当时的主要矛盾是家属没有看到ICU的主治医生(美国最高级医生)查房。胡灵群下午01:27对让他们放弃治疗不满。最后以母亲丧失劳动力为由起诉。陈东辉下午01:31分析病例时的鉴别诊断非常重要，因为诊断决定治疗。每一个病例，都要问鉴别诊断是什么？蔡贞玉下午01:31各项指标正常的深昏迷，第几天让他们放弃治疗的呀？胡灵群下午01:41一周后让人放弃。胡灵群下午01:41这里有一个非常重要的关键点：在人命关天、危及生命的时候，首先要管好生命体征，争取时间再想鉴别诊断。蔡贞玉下午01:42没有颅内出血等并发症、各项指标还正常，出于什么考虑7天后就让家属放弃治疗呢？陈东辉下午01:49其实处置病人的时候就已经是做了鉴别，无论如何处理。陈东辉下午01:52我对这个病例很有兴趣，参与一下，大家接着聊。陈东辉下午01:55再问一句，这个病人放弃治疗的指征是什么，脑死亡？胡灵群下午02:03没有证据是脑死亡。我们也感觉这个决定确实是有点草率，所以拿来和大家分享，吸取一些经验教训。最后是庭外和解的。我们必须清楚：医学还远远没有发展到我们想要的程度，还有许多未知，我们要开放思想。陈东辉下午02:05皆大欢喜,很好的。蔡雁下午02:07胡灵群?弱弱的问一句，美国庭外和解需要赔偿很多吗？这个孕妇应该感到庆幸，没有及时急诊救治哪有昏迷那么长时间能够清醒的可能？蔡雁下午02:09还是抢救及时准确，脑损伤没有那么严重，使后面意识恢复没有成为植物状态成为可能。胡灵群下午02:10不知道。一定也不少，一般得满足病人的生活需要。我们曾经有一个脑瘫病人赔了1/4亿美元，因为要管到他们的平均寿命。蔡雁下午02:12胡灵群?好可怕啊！陈东辉下午02:13这个病人一点反射都没有可能和用硫酸镁有一定关系，不然没有脑死亡，应该有反射的。胡灵群下午02:13前面有一个疏忽的地方，产前随访时，把肺水肿当成了感冒！还有一点是在取证时发现的，她从门诊到产房花了很长时间，一直不知道原因。胡灵群下午02:16陈东辉?根据指南，硫酸镁不需要用一周的。当然，后来都是看病程记录，没有亲自去看过病人，也可能有遗漏的地方。陈东辉下午02:18代谢可能需要些时间，不然完全用脑损伤不太好解释。胡灵群下午02:20有可能子痫前期病人的脑部病变持续时间远比我们想像的长，只是我们比较少见这类病人。陈东辉下午02:20尤其在有神经损伤的基础上，硫酸镁作用可能会强些。蔡贞玉下午02:20陈东辉?他们应该也有监测血镁浓度的吧？况且产后多数只是应用到24小时，感觉不像是镁的问题呢，不是说其它指标都正常吗？陈东辉下午02:26我们是在分析，病人神经反射消失较长，但后遗症还轻，所有脑损伤病人都要注意药物、代谢、离子等影响。胡灵群下午02:36这里需要明确指出的是：如果中国行的那些操作细则让人感觉遥远的话，那就是国内医学和西方医学的距离导致的，不是我们用国情这句话能解释得过去的。陈东辉下午02:40子痫前期的脑部病变可能使大脑更容易受缺氧损伤，虽然是较短的缺氧，但后果可能要严重得多。张惠欣下午02:53如果硫酸镁没有过量是不会引起神经抑制的。张运宏下午02:56这个病例诊断子痫前期的根据似乎并不充分；另外这是个急性呼衰，需要插管，但急诊剖宫产值得讨论；病人有心跳骤停后神经损伤，当时要是低温脑保护是否会好些？张惠欣下午02:56张运宏?同意。陈东辉下午03:01在有神经损伤的情况下，如果剂量使用不当，硫酸镁的作用可能比无神经损伤的要强许多。我们是推测为什么病人静静的躺了那么多天，突然就好了，并没有说一定是，当然也可能是别的原因。张惠欣下午03:03胡灵群?这个病人有脑血栓吗？蔡贞玉下午03:04张惠欣?颅脑核磁没有任何阳性发现。张惠欣下午03:05蔡贞玉?谢谢！很特殊也很可怕的病例。蔡贞玉下午03:25张惠欣?是呀，很特殊。术后各项指标都正常，核磁也没有阳性发现，深昏迷一直插管，术后第7天医生曾建议放弃治疗，结果家属没有放弃，坚持到第10天病人自己醒了并且拔了管。除了及时抢救治疗外，也多亏家属坚持了。另外，医院还没有麻醉医生24小时入驻产房，如果遇到这样紧急的病人又没有这样的快速反应机制，插管不及时的话，也就没有下文了。我也曾想过硫酸镁的问题，但是那得多大的血药浓度能抑制那么久？况且病人其它指标都正常，真的想不通到底什么原因神经反射消失那么久。蔡雁下午03:32胡灵群?发病用硫酸镁时候患者肾功能什么情况？因为全麻没有意识不能用常规硫酸镁中毒症状评估。曾经赵扬玉主任分享一个病例刚刚首次剂量时，极少量进去时即发生了中毒(肾衰)。蔡贞玉下午03:35硫酸镁中毒是存在个体化问题，但是这个病人并没有尿量、肾功等改变吧？说的是各项指标正常。蔡雁张惠欣下午03:36蔡雁?是肾衰引起中毒？还是中毒引起肾衰？蔡雁下午03:57张惠欣?如果考虑药物的影响就应该是先有肾衰导致硫酸镁的副作用出现？也都是猜测，还不知道具体的、翔实的过程，等待胡老师的具体数据，看能不能层层剥离？陈东辉下午03:58有神经损伤的病人对神经药物是异常敏感的。脑损伤病人脑电监测常在90左右，很少会达到(视损伤轻重)。这种病人只需要很少的镇静药就会产生很深的麻醉效果。再有，在诊断脑死亡的时候，必须严格排除药物、代谢、离子、低温等因素的影响。蔡雁下午04:01陈东辉?受启发了，以前和神经外科的老师沟通过这个问题，也是这个理论。张均奎下午06:24大家讨论很热烈啊，谈谈我的几点想法。第一，在抢救病人时，可以说是一个杂乱无序、杂乱无章的过程，问题是不确定到底发生了什么和怎么样处理。我一般处理的原则是，基于已有的情况做出最有可能的判断，在不明了情况的初级阶段，切忌绝对％肯定一个诊断，以疗效进展再证实或否定自己的判断。每每在抢救临近成功的时候，我总会问一下参与抢救的医护人员我们是否遗漏了什么。第二，生命的终结是一个非常复杂的话题，涉及到生物科学、经济文化、伦理道德和宗教信仰等领域。作为生物医学工作者，没有直接的脑死亡的证据，而建议放弃治疗是不科学的，更何况病人和家属的文化理念和宗教信仰可能会使他们相信祷告的力量和神迹的存在。生命和死亡的社会属性可能在国内讨论较少。蔡贞玉晚上07:00张均奎?谢谢，您说的对。我想胡老师后期没有亲自接触病人，又是这么久的事情了，会不会记不清楚了？是不是还有什么其他具体的病情和考虑导致当时ICU的经治医生劝家属放弃治疗呢？医院医院医院里，医生应该是不会轻易放弃治疗的吧？觉得有点奇怪。胡灵群晚上07:21这里有几点是需要搞清楚的，医院应用硫酸镁是用微泵的，我们也是可以测硫酸镁的血镁浓度的，而且还有一套使用硫酸镁的细则，因而硫酸镁出问题的可能性极小。胡灵群晚上07:26这个病例确实很长时间了，可能因为时间问题记忆不是很清楚了，但是气管拔管是10天以后的事。张均奎晚上07:26蔡贞玉?谢谢，相比较而言，医院医疗服务更好一些。灵群，对吧？医院可能住院医生和fellow做了不少事，医院的理由之一是没有见到主治医生。胡灵群晚上07:29对，医院有这样的问题存在。有的病人拒绝住院医生给他们治疗，这也是有些病人愿医院的原因。蔡贞玉晚上07:30胡灵群?那您知道他们出于什么考虑劝家属放弃治疗的呢？又没有脑死亡的证据。张均奎晚上07:32是不是与家属谈话时，主治医生的意见被代表了？胡灵群晚上07:36我们都是事后诸葛亮了，当时病人在ICU的情形确实不是太清楚，而且这种病例很少见到；大家对于那个劝家属放弃治疗的医生的指责也是需要考虑的。张均奎晚上07:39胡灵群?所以，下次你回国做中国行的时候，多宣传医院的优点，要纠正国人的偏见。胡灵群晚上07:42中国医院的医生加盟，就是考虑到他们的经验对中国会有用。张均奎晚上07:46胡灵群?是啊，我们每天都在和很多未知的情况打交道，真希望我有足够的智慧能了解一切。灵群，请准许我转贴你的病例讨论，供一个麻醉小组学习。陈东辉晚上10:24我参与讨论并不是对某些临床处置有不同意见，这种讨论值得商榷。我每每看国内医生同行们讨论，都感觉有些乱，往往都是直奔主题，讨论应该是分级的，即使是急症。我们都知道，常用的方法是，每个病例提出以后，要鉴别诊断，从症状、体征、查体、实验室检查、影像学检查等等一步步分析，可以简化，这是一个习惯，一种素质，培训的时候要锻炼这种思维模式。我们对病人的处置，是多少年甚至是几十年临床经验在几秒钟内的体现，每种处置都是针对不同的病因，每次处置都是进行了鉴别诊断，然后根据病人的反应进行调整。这个病人急性呼吸困难、急性呼吸衰竭，是肺源性的？病人有感染史、败血症、ARDS的常见原因吗？急性右心衰竭，怀孕时肺栓塞非常常见，如何诊断？如何处置？还有急性左心衰竭、急性高血压、子痫前期、风湿性心脏病、先天性心脏病等等。体格检查非常重要，如果听到双肺湿罗音，那么左心衰可能性大大增加(绝大多数都能听到)，应该马上给速尿；而且这个病人血压很高，静脉降压药都应该给。再有基本概念要准确无误，往往你一说什么，就知道你懂多少，肺源性肺水肿是什么意思？为什么鉴别急性左心衰和急性右心衰非常重要？子痫前期、脑死亡的诊断标准是什么？上单位瘫、下单位瘫表现有什么不同？每一步都要问为什么。大家按照这个思路分析病例，一段时间后进步会大些。很高兴有机会和大家学习，谢谢，祝各位好运！张运宏晚上10:42陈东辉?非常到位，大家以后尽量按照陈大夫所说的方法思考、研究病例，多年沉淀下来就会养成一个好的习惯，遇到问题时不会误诊和漏诊。蔡雁晚上10:52陈东辉?感谢梳理临床急症包括产科急症的诊治思路，由于这方面知识和技能欠缺，总是不得要领！还要加强基本知识的学习，产科不仅仅是手术科室，更多的像个ICU，还要懂得产科特点的ICU。胡灵群晚上10:58确实有这么一个过程，都说“十年磨一剑”，医生要多少年磨一剑哪？我们需要强大的产科团队，需要强大的产科麻醉团队，需要儿科的、护士的强大团队，需要大家联合起来，那是需要时间和努力的。对的，产房其实比一个ICU更动态、更急，更富有挑战性。林锦晚上11:34我从急诊及ICU的角度提出和陈医师不同的意见,我们的思维模式是先生命支持，后病因、诊断和鉴别诊断。一个病人进来都快死了，首先是生命支持，呼吸、循环最重要。等你把病史问清楚，黄花菜都凉了。林锦晚上11:35呼吸支持第一时间就要上，然后才是陈医师讲的思维模式。胡灵群晚上11:37陈医生也认可这些，他的论点是，有了扎实的基本功，在做最后决定时，才不会导致太大的偏差。陈东辉晚上11:40为什么上呼吸支持？指征、诊断是什么？是呼吸衰竭？是急性左心衰竭？症状学诊断也是诊断。王正义晚上11:42林锦医生的ABC是对的。林锦晚上11:47跟国内的ICU同行打交道的感觉就是以诊断为主要目标的内科思维很根深蒂固。比如最近发生的一件真事，6个月大的小孩发绀、呼吸困难，在早上6:30到儿科就诊。儿科医生随手开出一张心脏超声检查单，要家属抱小孩去做心脏超声，等孩子妈妈找到B超室的时候，小孩已经没有呼吸和心跳了。胡灵群晚上11:52这就是前面提到的轻重缓急的平衡，救命和治病要有个平衡，要知道哪个是最重要、最急需解决的。-9-7陈东辉凌晨00:00其实我们说的是一致的，小孩紫绀，除了先心病以外，想没想到呼吸性疾病，比如排除气管异物了吗？这就是鉴别诊断。你又不能给所有法洛氏四联症紫绀的孩子气管插管。林锦凌晨00:20是的,医生就应该是侦探，每个病人都不一样。但对危重、ICU的病人先要考虑生命支持。陈东辉凌晨00:35ICU，比如SpO2低，呼吸衰竭是气管插管的指征；血压明显下降，休克是用升压药的指征。你可能指的一定是病因学诊断，我说的诊断更泛泛些，症状学、病因学，每一步治疗都要有支持的证据。林锦凌晨00:43病因、发病机理、诊断、鉴别诊断、治疗，教科书都是这样写的。对于我们ICU的医生来说，要先考虑救命，再设法治病。张均奎凌晨03:42大部分是常规情况，常规鉴别诊断和常规处理，偶尔也是反常规的现象和思维救了病人的生命。-完-整理：龙伟-南京妇幼保健院妇产科副主任医师审稿：蔡贞玉-中医院(北京)产科主任主审：胡灵群医生图片来自网络编辑：杨老汉在西安特别感谢：无痛分娩中国行战略合作伙伴
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