小儿心脏触诊、叩诊及其异常病变
（一）小儿心脏触诊：对患儿心脏的触诊常常与视诊交替进行，验证并补充视诊的异常发现，进一步确定心尖搏动和胸部其他部位搏动的位置、强度、范围、节律和频率等，并可以触及心脏病特有的震颤及心包摩擦音。
1.小儿心脏触诊时的注意事项：触诊时多用全手掌初步确定为止，然后以手掌尺侧面或指尖进行详细触诊以确定具体位置，用力不要太大。小儿体位多取仰卧位或坐位，必要时可嘱其侧卧位或深吸气以协助检查。
2.心尖搏动的触诊：触诊可以更准确的确定其位置、强度、范围、节律和频率，并可以触及视诊无法发现的不太明显的心尖搏动。同时心尖搏动冲击手掌的时间常标志着心室收缩期的开始，据此可以协助确定第一心音、震颤或杂音出现于收缩期还是舒张期。
**临床相关疾病介绍**
抬举样搏动：如果心脏触诊时，心前区搏动明显增强有力，并随着搏动使手指间断抬起，即为抬举样搏动。左锁骨中线外第5~6肋间的抬举样搏动伴有心尖搏动范围增大为左心室肥厚的体征，而胸骨左缘3、4肋间和剑突下的抬举样搏动常提示患儿存在右心室肥厚。
3.震颤：是指在心脏搏动时医生用手触及的一种微细的震动感，其感觉类似在猫的喉部或前胸部所触及的呼吸时的震动感，故又称为“猫喘”。如体格检查是在患儿心前区能触及震颤则可以肯定其心脏有器质性病变。
3.1触诊心脏震颤时注意事项：可根据需要嘱小儿取不同体位，如左侧卧位时，易触及心尖部震颤；坐位时，易触及心底部震颤。呼吸运动也会对震颤的强弱产生相应的影响，除右心（三尖瓣和肺动脉瓣病变）所产生的震颤外，所有震颤均在深呼气后较易触及。另外，心前区触及震颤的患儿不一定能够听到杂音，反之亦然。这是因为触诊对低频振动较敏感，听诊对高频振动较敏感。例如，二尖瓣狭窄患儿杂音为低音调舒张期杂音，听诊不明显，但触诊时可触及震颤。
3.2震颤的产生机制：心前区触及心脏震颤是器质性心血管疾病的特征性体征之一。由于震颤是血液经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位所产生的涡流，使瓣膜、心室壁或血管壁产生振动，传至胸壁所致，常见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，瓣膜关闭不全时少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及收缩期震颤。
3.3震颤的分类：心前区的触诊震颤可根据其部位及出现时间判定出是收缩期震颤还是舒张期震颤甚或是连续性震颤。一般临床医生可利用心尖搏动或颈动脉搏动来确定震颤发生的时间，紧随心尖搏动凸起出现或与颈动脉搏动凸起几乎同时出现的为收缩期震颤，出现时间与心尖搏动的凸起冲动相反的为舒张期震颤，连续在收缩期和舒张期出现的震颤为连续性震颤。如过医生此时仍难以判断震颤与心动周期的关系，可借助听诊器同时听诊，根据震颤与心音的关系加以确定。
3.4心前区震颤的临床意义：
3.4.1收缩期震颤：如在胸骨左缘2、3肋间隙触及收缩期震颤，常提示患儿可能为肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症等。如在胸骨左缘较低位置即第3、4肋间隙或更低处触到收缩期震颤，提示患儿可能为室间隔缺损，但缺损较大或患有重症肺炎等疾病时，震颤可不明显。如在胸骨右缘第2肋间同时在颈部右侧以及胸骨上切迹均能触到收缩期震颤，则提示患儿可能为主动脉狭窄。另外，如房间隔缺损伴有肺动脉瓣狭窄或室间隔缺损也会触及震颤。
3.4.2舒张期震颤：如在患儿心尖部或其内侧触及舒张期震颤，并因运动而加强时，多提示患儿存在二尖瓣狭窄。
3.4.3连续性震颤：如在患儿左胸部第2肋间隙靠近胸骨左缘处触及连续性震颤，提示患儿可能存在动脉导管未闭。
4.心包摩擦感：当心包膜发生炎症时，由于纤维蛋白渗出变得粗糙的心包壁层和脏层心脏跳动时发生摩擦引起振动，传导至前胸壁，并可由触诊而感知的一种连续性震动感，即为心包摩擦感，常在收缩期较为明显。由于胸骨左缘第3、4肋间处心脏表面常无肺脏覆盖通，故心包摩擦感多在此处触及。当心包渗出液增多，使心包脏层和壁层分离，则心包摩擦感可消失。另外，嘱患儿取坐位或深呼气末心包摩擦感更明显，并且不会因暂停呼吸（屏气）而消失，这是与胸膜摩擦感所不同的。
（二）小儿心脏叩诊
1.叩诊方法及顺序：一般采用间接叩诊法，必要时可直接叩诊或借助听诊器协助确定。叩诊时，用力要轻，3岁以内的婴幼儿一般只叩心脏左右界。在叩心脏左界时从心尖搏动点左侧1-2cm起沿肋间由外向内叩，听到叩诊音由清音变为浊音即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米，然后由下向上逐一肋间叩诊至左侧第2肋间（左界在第2肋间隙几乎与胸骨左缘相合）并记录；叩心脏右界时先叩出肝浊音界（一般位于右锁骨中线第5肋间），然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录，由下向上逐一肋间叩诊至第2肋间并记录。
2.小儿正常心界：由于心脏不含气，其不被肺覆盖的部分叩诊时呈实音（绝对浊音），其边界为绝对浊音界；两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈浊音（相对浊音），其边界为相对浊音界。心脏相对浊音界的大小即是心界的大小，反映了心脏的实际大小。因小儿处于一个生长发育的过程，故不同年龄的小儿心界大小有所不同。各年龄正常小儿心界大小如下表：
年龄
左界
右界
＜1岁
左乳线外1～2cm
沿右胸骨旁线
1～4岁
左乳线外1cm
右胸骨旁线与右胸骨之间
5～12岁
左乳线上或乳线内0.5～1cm
接近右胸骨线
12岁
左乳线内0.5～1cm
右胸骨线
3.心脏浊音界的改变及其临床意义
3.1心界移位：—侧大片肺不张或胸膜肥厚粘连时，患儿心脏浊音界可移向患侧；而一侧有大量胸腔积液、气胸或胸腔内占位性病变时，患儿心脏浊音界向健侧移位。心包积液患儿心脏向两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，心浊音界可随体位而改变：坐位时心界向左右扩大呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区明显增宽，心尖部浊音区可变小。先天性右位心、先天性膈疝、胸廓脊柱畸形等患儿心界可出现相应移位。
3.2普遍性心界增大：可见于心包积液以及因全心衰竭、心肌疾病、心内膜疾病、先天性心血管畸形、代谢性疾病（贫血性、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、糖原贮积症等）、风湿免疫性结蹄组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等）等引起心脏普遍性扩大的患儿，心界向左、右两侧扩大。原发性心肌病、大血管错位、高位室间隔缺损、心内膜弹力纤维增生症等疾病患儿心脏可呈球形增大。
3.3心界向向左扩大为主：肺动脉狭窄、房间隔缺损、法洛氏四联症、艾森曼格综合征等疾病患儿出现右心室增大时，轻者仅表现为心绝对浊音界增大，相对浊音界无明显变化；重者其相对浊音界同时向左、右扩大，但以向左增大为著。二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭等疾病患儿出现左心室增大时，心脏向左下扩大，严重者左界可达左侧5～6肋间锁骨中线外，心腰部加深，由钝角变为近似直角，心脏外形呈靴形。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤、重度肝脾肿大等腹内压增高可使膈肌抬高，心脏呈横位，心界向左扩大。
3.4心底部浊音界扩大：大量心包积液、主动脉扩张、胸骨后甲状腺肿大、胸腺肿瘤、淋巴瘤、主动脉瘤以及纵隔内转移瘤等疾病均可使患儿心底部浊音界扩大。
3.5心腰部浊音界扩大：二尖瓣狭窄患儿，左心房显著增大时心腰饱满可消失，如合并肺动脉段扩大则心腰更为丰满甚至凸出，致使心脏浊音界如梨形。
3.6心界缩小：可见于缩窄性心包炎、肾上腙皮质功能不全、纵隔积气、肺气肿等患儿。
3.7心界不清：重度肺气肿、胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵隔淋巴结肿大等疾病患儿心脏浊音区与胸部病变异常叩诊音重叠，可使心界叩诊不清。如患儿胃内含气量增多，Traube鼓音区增大，可使心脏左界下部叩诊音不清。
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