作者：南京医科医院陈鑫
来源：中国医学论坛报，年4月30日C3，转载请注明。
陈鑫教授
作为年美国胸外科学会（AATS）年会的重要内容之一，两年一度的心脏二尖瓣外科峰会（第4届）于4月23日、24日在纽约举行。来自61个国家的多名心脏外科医师参与了本次会议，重点交流心脏二尖瓣病变的处理经验，研讨不同外科处理方法及近、远期效果。
技术篇
与会专家一致认为，退行性病变导致的二尖瓣反流应首选二尖瓣成形术治疗。但据美国胸外科医师学会（STS）统计,虽然美国每年数万例行二尖瓣手术的患者绝大多数为退行性病变导致的二尖瓣关闭不全，极少数为风湿性二尖瓣狭窄，但二尖瓣成形术治疗却只占60%。不同心脏外科医生手术效果、医院手术数量也有较大差异。美国所有心脏外科医生人均每年完成二尖瓣成形术不足5例。在美国数百医院中，真正成熟的二尖瓣成形中心仅20家左右。
会议呼吁加快培养更多有能力高质量地修复二尖瓣的心脏外科医生。一位临床医生每年需操作至少30例二尖瓣修复手术，才能较好掌握相关技术，改善患者生存质量和远期效果。初学二尖瓣修复手术的医生，应尽量选择正中切口下手术，积累一定经验后，再逐渐过渡到微创小切口和腔镜辅助手术。病例选择上，初学者应选择后瓣脱垂、心脏功能正常患者，以取得良好临床效果（临床上的二尖瓣退行性病变导致的关闭不全中，约70%为二尖瓣后瓣脱垂导致），积累一定经验后，再进行复杂二尖瓣修复。
会议就各种二尖瓣修复技术进行了深入讨论。对二尖瓣脱垂患者[前瓣或（和）后瓣脱垂]，传统切除技术、目前流行的人工腱索技术、心包补片扩大瓣叶技术等，只要应用得当均可达到良好效果。二尖瓣成形环的使用可以更好维持瓣环形状，是有效的二尖瓣成形术不可或缺的部分。目前市场有多种成形环，微创和腔镜手术中多选择C型环，因其操作更加简便。全环（O环）或许在保持二尖瓣前后径上更有优势。来自美国的米勒（CraigMiller）教授特别指出，在为退行性病变导致的二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣修复时，应根据测量的实际大小选择相应型号的成形环（而不是更小号的成形环），以减少二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）的发生，同时保障更好的瓣口面积。来自加拿大的大卫（TironeDavid）教授通过手术录像，展示了他处理二尖瓣后瓣环严重钙化的经验——彻底切除钙化，自体心包或牛心包补片修复房室之间的缺损，再进行二尖瓣成形，给代表们留下了深刻印象。
专题讨论篇
无症状重度二尖瓣反流患者:积极手术还是继续观察？
专家们认为需要综合考虑多个检查指标，除了常规经胸超声检查，经食道超声心动图（TEE）检查和运动试验可提供更多有用信息。结合年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南，如在有经验的二尖瓣成形中心、由经验丰富的医生操作手术，可更积极地对此类患者行二尖瓣成形术。
术前房颤患者：是否行同期迷宫手术？
美国STS数据显示，二尖瓣修复手术前已有房颤的患者中，只有约50%行同期迷宫手术。
来自美国克利夫兰的吉利诺夫（MarcGillinov）博士强调，应该同期行迷宫消融术，以提高手术效果，减少卒中发生。
一项最新随机临床试验显示，单纯肺静脉隔离加二尖瓣消融线（左房迷宫术）和双房消融在房颤转复效果上差别不大，同期消融还可减少远期三尖瓣反流发生；二尖瓣成形术同期进行改良迷宫消融术，并不明显增加手术并发症和风险，但明显增加永久心脏起搏器的使用率（增加2～3倍）。来自美国纽约的亚当（DavidAdam）教授补充建议，除了采用迷宫消融术治疗房颤，采用冷冻进行迷宫手术治疗房颤可能更加简便实用，效果也更为明确。
二尖瓣修复的手术入路：正中开胸还是微创入路？
虽然理论上讲各种微创小切口技术可以带来更好效果，但临床实践情况并非完全如此。
来自美国的麦卡锡（PatrickMcCarthy）教授认为，二尖瓣修复的效果可能比切口大小更加重要。经正中开胸不仅可以取得良好的暴露，而且处理各种合并的、可能出现的意外情况都会更加得心应手。因此皮肤小切口的正中开胸（withlimitedskinincision）仍然是最安全有效的入路。尽管如此，来自美国、德国等几个大型心脏中心的研究结果显示，在有经验的心脏中心和有经验的心脏外科医生手中，微创（包括各种小切口、腔镜辅助和机器人手术）二尖瓣手术也能取得较好的临床效果。
此外，会议还就二尖瓣成形手术时处理合并三尖瓣反流的时机和外科技术、再次二尖瓣成形技术、功能性/缺血性二尖瓣反流的处理原则、二尖瓣夹合术（MitralClip）的临床应用、介入技术在二尖瓣反流治疗中的应用等多个分专题进展开了深入讨论。
