作者：中医院宋光远吴永健杨跃进。本专题由《中国医学论坛报》独家策划，欢迎转发，谢绝转载。
杨跃进教授
自经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR）进入临床，主动脉瓣狭窄（aorticstenosis,AS）患者的治疗发生了革命性的改变。过去，无外科主动脉瓣置换手术（surgicalaorticvalvereplacement,SAVR）机会的患者只能选择药物治疗或球囊扩张术，现在TAVR已经成为高危手术风险患者的一种选择。西方国家早在年就开展了基础研究，年完成首例动物试验，自年法国医生AlanCribier完成了首例人类TAVR，至今全球已完成,例以上手术。中国TAVR的发展明显滞后于西方，临床应用尚处于起步阶段，年开展动物试验，医院葛均医院高润霖院士带队，率先开展了中国前3例TAVR。截止到目前，有约20家医院开展，共完成余例。其中3-5家医院具有独立手术能力，完成手术在例左右。医院、医院、浙医院医院等担任了全国的培训工作，有序地推动中国TAVI的发展。瓣膜研发
瓣膜与TAVR成功率和术后并发症发生率紧密相关。目前国内应用的瓣膜既有进口也有国产。
我国临床上首先应用的是CoreValve瓣膜，国内完成超过例，然而其第二代瓣膜CoreValveEvolutR尚未向我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）申请进入临床试验。SapienXT瓣膜已向CFDA申请上市前临床试验，计划完成60例，包括10例经心尖途径。Lotus瓣膜今年下半年将获美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，预计明年在我国开始上市前临床试验。
我国自主研发、具有完全知识产权的瓣膜也在不断发展。Venus-A应用猪心包制作，是国内第一款完成上市前临床试验的瓣膜。医院高润霖院士牵头，共纳入例受试者。结果显示，手术成功率97%，30天死亡率5%，1年死亡率6%，卒中发生率1%，永久起搏器置入率19.8%，中度以上瓣周漏发生率10%，急性肾损伤发生率2%，大出血发生率3%。临床上目前已有例AS患者应用Venus-A瓣膜。J-Valve经心尖途径置入，已完成例（AS占60%，主动脉瓣反流40%）。结果显示，手术成功率93.5%，30天死亡率4.7%，永久起搏器置入率2.8%，预计今年可完成上市前临床试验。VitaFlow是应用牛心包制作的瓣膜，3年前完成试验设计，半年前进入临床试验，医院葛均波院士牵头，已完成例，30天死亡率2%，卒中发生率1%，起搏器置入率16.3%，预计年完成上市前临床试验。TaurusOne也是牛心包瓣膜，输送系统与Venus-A不同，目前已进入审批程序，预计明年初开始临床试验。
术前评估
术前瓣膜解剖及功能评估主要通过心脏超声和计算机体层摄影（CT）进行。早期应用的经食道超声（TEE）已逐渐被经胸超声取代。CT在瓣膜解剖学评估和瓣膜大小选择中起着核心作用，医院已成立TAVR核心实验室，医院术前评估提供重要依据。TAVR麻醉与国际发展趋势相同，由早期的全麻转变为目前的局麻加镇静，减少了并发症发生。
入路选择
目前，TAVR可选择经股动脉、心尖、升主动脉、颈动脉、下腔静脉及锁骨下动脉入路。我国80%~85%的TAVR患者使用经股动脉入路，由心内科介入医生完成。经心尖和经升主动脉入路由心外科医生完成，其中升主动脉入路缺乏专用输送系统，我国仅完成20余例。锁骨下动脉入路仅有几例，主要由于国人锁骨下动脉内径小。股动脉入路并发症发生率明显低于其他入路，随着输送系统内径不断减小，未来90%以上患者可选择股动脉入路。TAVR术中瓣膜放置通过造影导管指导定位，目前医院正尝试通过动态CT及四维超声为精确定位提供进一步指导。
亟待解决的问题
中国TAVR发展面临一些亟待解决的问题。首先，TAVR需团队协作，医院已根据指南要求建立了TAVR多学科心脏团队（MDHT），但团队协作仍需不断磨合。部分中心缺乏杂交手术室，而常规导管室不便于紧急情况下外科参与。其次，TAVR影像学评估缺乏专业团队，无论超声还是影像科医生均需特别培训。第三，缺乏重要辅助器材，如TAVR专用钢丝和球囊。第四，中国AS患者主动脉瓣二瓣化畸形发生率和主动脉瓣钙化程度高，而严重钙化是影响手术成败及术后并发症的重要因素，需要专用瓣膜才能获得满意效果。第五，瓣膜设计方面，国际上第二代、第三代瓣膜的并发症发生率明显降低，虽然我国自主设计的瓣膜总体表现满意，但仍有不少改进空间。最后，新开展TAVR的中心在患者选择方面需长时间准备，国人高龄患者较西方高龄患者身体素质更差，虚弱指数更高，对新技术的接受程度较低，恰当的患者选择可为手术成功奠定基础。
虽然中国TAVR发展尚处初级阶段，与西方国家差距较大，但随着政府、医生、患者和厂商的不断努力，未来将在诸多方面取得进展。首先，预计3年后将有3~5种瓣膜在国内上市，医院开展TAVR。随着新一代瓣膜进入临床，手术成功率将不断提高，并发症将不断减少。其次，由中华医学会和中国医师协会结构性心脏病学组牵头的TAVR登记研究可反映中西方差异，国际会议上将出现更多中国声音。第三，由医院吴永健教授牵头开展的多中心“中国老年瓣膜性心脏病住院患者队列研究”可为国人瓣膜病特点及新一代瓣膜设计提供数据支持。相信在不远的将来，中国TAVR的发展将取得飞跃，得到普及，成为AS患者的重要治疗方法。
