在“产科麻醉”专场，来自医院麻醉科的王萌教授，进行了“孕妇行心房黏液瘤切除术的麻醉管理”的专题发言。
心房黏液瘤基本知识
心房黏液瘤是较为常见的原发性心脏肿瘤，约占原发性良性心脏肿瘤的50%~70%，多见于30~50岁的中青年女性（65%~75%），其多发于左心房（83%）、右心房次之（13%），极少数可发生在心室内。心房黏液瘤症状可大致分为三类：①循环系统症状，包括心慌、气短、胸痛、咳血和肺水肿等；②栓塞症状，包括头痛、复视、短暂性缺血性卒中、偏瘫；③全身非特异性症状，包括易疲劳、发热等。
查体多无阳性体征，若功能性二尖瓣狭窄较严重时，听诊可闻及肺部啰音；收缩期或舒张期可闻及心脏杂音，其中有助于诊断的为肿瘤扑落音（tumor-plop），即带蒂的肿瘤活动性较强，心室舒张期脱垂到左心室，当心室收缩时，压力又将肿瘤挤压至心房，此时发出的杂音称为肿瘤扑落音。在临床上，通过症状和查体来诊断心房黏液瘤是比较困难的，多数可通过超声心动学检查确诊，见表。
对于非孕期的患者，首选治疗方案为手术切除，且预后良好。心房黏液瘤在孕妇中发病率较低，根据年至年期间英文文献统计，孕妇合并心房黏液瘤的报告约有25则，其中20则为已发表的病例介绍，5则为文献或会议摘要。多数患者预后良好，但是胎儿并发症发生率较高，包括早产、宫内发育迟缓和新生儿呼吸窘迫等。
病例介绍
对心房黏液瘤基本知识进行回顾后，王萌教授通过一则病例介绍，具体描述了孕妇行心房黏液瘤切除术的麻醉管理。
患者女，25岁，孕3产2，妊娠27+6周时主因“咳嗽、气短2周，入院前48h内咳血2次”就诊。因患者入院前咳嗽、气短已有2周，在外院接受抗生素治疗，自述症状有所缓解，但入院前48h内仍发生2次咳血，咳血量为5~15mL。既往史：肥胖，体质指数（BMI）为37kg/m2；患有抑郁症，但未接受药物治疗；年行剖宫产；无药物过敏史。
将患者收入院后，请消化内科、呼吸内科、心脏内科和产科会诊。超声心动图检查等显示：左心房中度扩张，见可活动、实性的球状肿物，大小约4.85cm×3.38cm，射血分数60%，仍处于正常水平，但已导致功能性二尖瓣狭窄。后来进行心脏磁共振成像（MRI）检查，主要为手术作准备，旨在判断肿瘤蒂的大小，以及是否准备房间隔缺失的补片。MRI检查显示卵圆孔周围房间隔上有一个大小约2cm的蒂。心电图检查、血常规检查和其他生化学检查结果未见明显异常，除外妊娠期生理性的贫血。
围术期管理
请产科、麻醉科、心脏外科等会诊、以及与家属进行商讨，讨论内容包括：是否进行手术、何时进行手术、分娩后再进行黏液瘤切除术还是选择其他方案。其中涉及患者年龄、孕龄、胎儿基本情况、患者是否存在其他合并疾病、以及心脏外科手术术者的经验等。患者入院时妊娠27+6周，无其他合并疾病，胎儿基本情况良好，但肺部尚未发育成熟，因此，拟行“开胸经左心房黏液瘤切除术”。
除常规操作外，术中麻醉管理需要注意以下几个方面：
·子宫左倾位；
·术中产科和新生儿科医护人员均应在手术室中随时做好准备，同时进行持续的胎儿心脏监护，并不是为了随时进行剖宫产，而是根据胎儿心脏监护情况来调整体外循环量；
·麻醉医师应保证术中母体良好的氧合状态、胎儿充足的氧供，避免低血压，在体外循环整个过程中，平均动脉压（MAP）应保持在80mmHg以上；
·进行常温体外循环，因为既往多数病例分析显示应用低温体外循环对胎儿不利，如胎儿宫内发育迟缓等；
·尽量缩短体外循环时间，本例患者围术期进行体外循环的时间可缩短至18min。
术后当天下午拔除气管导管，在没有升压药物支持的情况下，患者循环系统和呼吸系统功能保持稳定。术后第2天正常饮食，术后第3天拔出胸管、导尿管，转至普通病房，术后第5天顺利出院。
大约2.5个月之后，该孕妇接受择期剖宫产，顺利娩出一女婴，体重3.kg，1min和5min阿普加评分均为9分。16个月后进行随访，各项常规检查均未发现异常。
病例讨论
心房黏液瘤的组织来源为多能性间质细胞，可分化为一种或多种细胞。患者有可能在妊娠前即出现了心房黏液瘤，但未出现明显临床症状。妊娠期孕激素对机体各系统生理学变化均产生影响，有学者提出疑问，孕激素是否会刺激心房黏液瘤的生长。但最近2项独立的病理及免疫组化试验并未发现与心房黏液瘤相关的雌孕激素受体，可能是妊娠期间循环系统本身的生理变化就会造成症状加重，包括心排血量增加、耗氧量增加等。
对于心房黏液瘤患者，单凭症状难以诊断，尤其是妊娠患者。目前，超声心动图和心脏MRI为诊断金标准。同时，应与结缔组织病、呼吸系统疾病、血栓栓塞等鉴别诊断。
麻醉医师对患者进行管理时，应与心脏外科、产科医师共同商讨，确定患者手术的必要性、手术时机等，其中需要重点考虑的是患者孕龄。当孕龄较小时，手术对患者本身更有利，此时肿瘤和妊娠对机体循环系统的影响较小。但当孕龄16周时，手术对胎儿十分不利，会导致胎儿存活率明显下降。而当孕龄达30几周时，胎儿存活率明显增加的同时，母体危险性也大幅度增加。对于本例患者，入院前48h内已经出现了2次咳血，且病情出现逐渐加重的趋势，因此决定在患者妊娠期间先行心房黏液瘤切除术，再行择期剖宫产。
术中管理除外上述注意事项以外，还应考虑体外循环的重要性，应进行常温体外循环和尽量缩短体外循环的时间。早期研究数据显示，与非妊娠妇女相比，孕妇体外循环相关的母体死亡率为3%~15%。随着体外循环技术的完善，其死亡率可降至1.47%左右。体外循环相关的胎儿死亡率仍然较高，为16%~33%，这与胎龄较低、母体本身合并一些疾病相关。其他胎儿合并症包括胎心过缓、早产、新生儿呼吸窘迫等。
小结
孕妇妊娠期合并心房黏液瘤十分少见，但危险性较高，若不进行合理处理，可能会同时危及母体和胎儿的生命和健康。对于麻醉医师、产科医师和心脏外科医师，均应做到早期诊断。由于妊娠期合并心房黏液瘤的症状并不特异，目前主要依靠超声心动图和心脏MRI进行诊断。
早期进行术前准备十分重要，推荐多学科共同管理，包括麻醉科、产科和心脏外科，并与患者家属详细商讨，告知其危险性。此外，应重视术中胎心监护，根据胎儿心脏监护情况来调整体外循环量。最后，王萌教授指出，心脏监护的目的不是为了随时进行剖宫产，除非在发生胎盘早剥、大量子宫内出血，危及母体安全的时候，方可考虑进行剖宫产，以保证母体安全。
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