病史回顾
患者，男性，83岁。因“双下肢水肿2周余，胸闷气急1天”入院。
患者入院前2周开始出现双下肢浮肿，逐渐加重，由双足背发展到小腿大腿阴囊。入院前一日开始有胸闷，呈持续性，程度不重，但休息和服用麝香保心丸均不能缓解。
我院急诊查心肌标志物CK-MB6.66（0-3.61），cTnT0.ng/ml（0.-0.），肌红蛋白.4（25-58）。proBNP.8。CT：左肺下叶炎症，双侧胸膜腔积液，冠脉钙化，心包积液，腹腔积液。提示
心电图结果如下所示，根据我们以前小讲课的内容（必须跨过这道坎）你能看出他有什么问题吗？
QRS增宽，根据I、V5、V6的波形判断，是完全性左束支传导阻滞。
既往史
4年前因”反复胸闷十余年，加重一月余”行冠脉造影提示“三支血管严重狭窄病变，RCA段CTO（完全性闭塞），建议CABG。”未行手术治疗，予活血化瘀、改善循环、稳定斑块等内科保守治疗后，患者症状好转出院。
其他：高血压病三十余年，血压控制可；有高脂血症。
传染病史：否认肝炎史。否认结核史。
手术史：否认手术史。外伤史：年跌倒后左股骨粗隆间骨折，保守治疗。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：
T：37.0℃，P：92次/分，R：12次/分，BP：/74mmHg。SpO2:90%。
高枕卧位。口唇紫绀。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
颈软，颈静脉无怒张。
听诊双肺呼吸音低，及散在干啰音，及哮鸣音。
HR92次/分，律欠齐，可闻及早搏。
腹膨隆，触诊不佳。
全身浮肿，双下肢水肿明显，阴囊水肿。
实验室检查：
肝功能：丙氨酸转氨酶：21U/L，天冬氨酸转氨酶：17U/L，总胆红素：7.90μmol/L，白蛋白：40g/L
肾功能：尿素：9.20mmol/L↑，肌酐：μmol/L，尿酸：0.mmol/L↑
电解质：钾：3.50mmol/L，钠：mmol/L，
凝血功能：国际标准化比率：1.19↑，凝血酶原时间：13↑，部分凝血活酶时间：28.90秒，D-二聚体：1.27↑。
血气分析+血氧分析：PH：7.50↑，二氧化碳分压：4.04kPa↓，氧分压：7.11kPa↓，氧饱和度：90.50%↓，剩余碱：1.90mmol/L，标准碳酸氢根浓度：26mmol/L。
问题Q1：根据上述病史和体格检查，首先考虑的诊断和鉴别诊断？
胸闷气急，可能为呼吸系统疾病导致，也可以是心源性的。患者先出现双下肢水肿，后出现胸闷气急，用呼吸系统疾病无法解释全部症状，肺CT结果也不支持。双下肢对称的水肿，可能的原因包括水钠潴留、低蛋白血症及静脉回流障碍，患者肝肾功能均正常，白蛋白不低，不支持由于水钠潴留和低蛋白血症引起水肿。
患者表现为胸闷气急，心肌标志物TnT明显增高，虽然心电图未提示ST段改变，但既往病史明确提示冠脉三支病变未行血运重建治疗，因此考虑急性冠脉综合征，慢性心功能不全急性加重。但由于患者无典型胸痛症状，心电图也未提示ACS，因此还需要复查心电图、心肌酶谱和心肌标志物的动态变化。
CT提示多浆膜腔积液。由于心包积液也可引起静脉回流障碍，进而导致下肢水肿、胸闷气急和其他多浆膜腔积液。因此心包积液也是合理的解释。
诊疗经过
入院后，给予吸氧，心电监护，拜阿司匹林mg/d+泰嘉75mg/d双抗血小板，依诺肝素Uqd抗凝，丹参活血化瘀，托拉塞米利尿，欣康（单硝酸异山梨酯）静脉扩冠，喘定平喘治疗。同时予左氧氟沙星抗感染、化痰治疗。
经上述治疗，患者口唇紫绀有所好转，脸部水肿及下肢水肿较前明显减退，但仍有胸闷气急。查体：血压/70mmHg，心率76bpm，律齐，心音遥远。双肺散在湿罗音。奇脉，颈静脉充盈。腹膨隆，无明显压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿明显。指尖氧饱和度85-94％。
心肌酶谱、心肌标志物变化：
心肌酶谱（入院第二天）：乳酸脱氢酶：U/L↑，肌酸激酶：U/L，CK-MB：12U/L。
心肌酶谱（入院第三天）：肌酸激酶：U/L↑，CK-MB：15U/L，乳酸脱氢酶：U/L↑，a-羟丁酸脱氢酶：U/L↑。
心肌标志物（入院第二天）：肌钙蛋白T：0.ng/ml↑，肌红蛋白：.50ng/ml↑，CK-MBmass：5.66ng/ml↑，
心肌标志物（入院第三天）：：肌钙蛋白T：0.0ng/ml↑，肌红蛋白：.40ng/ml↑，CK-MBmass：3.77ng/ml
NT-proBNP（入院第二天）：.40pg/mL↑。
NT-proBNP（入院第三天）：1pg/mL↑。
问题Q2：患者目前的主要问题是什么？他的表现支持ACS的诊断吗？
患者经上述治疗后症状改善不明显，且心肌酶谱、心肌标志物无动态变化，心电图仍无异常，目前诊断ACS依据不足。患者的症状应由其他原因解释。
随后进行的心脏超声检查（图1）提示：左室肥厚，左房增大。二尖瓣后叶瓣环钙化，主动脉瓣钙化。中到大量心包积液，右室前壁前方24mm。右室游离壁及右房壁可见舒张期塌陷。左心收缩功能正常，左心舒张功能中度减退。EF58%。
（图1第一次心超）
（图2心超四腔心层面，示中到大量心包积液）
根据心超结果EF58%，结合患者proBNP仅略高，诊断心衰依据不足。心超提示中到大量心包积液，于是考虑心包积液是引起体循环淤血和呼吸困难的原因。
患者随后进行了心包穿刺。抽取心包积液ml送检。
（图3抽取出的心包积液外观）
心包积液常规：颜色：(血色)，透明度：(混浊)，李凡它试验：(3+)，红细胞：*10^6/L，有核细胞：*10^6/L，中性粒细胞：(76%)，淋巴细胞：(24%)。
心包积液总蛋白：55g/L。腺苷酸脱氨酶（ADA）：84U/L↑。
心包积液肿瘤标志物：癌胚抗原：1.54μg/L，糖类抗原：.60U/ml↑，糖类抗原15-3：61.74U/ml↑，糖类抗原19-9：29.48U/ml，糖类抗原72-4：0.77U/ml，细胞角蛋白19片段：.80ng/ml↑，神经元特异性烯醇酶：.50ng/ml↑，前列腺特异抗原(PSA)：1.03ng/ml，游离前列腺特异抗原(FPSA)：0.39，FPSA/PSA：0.38，甲胎蛋白：0.61μg/L。
心包积液常见的原因有感染性、肿瘤性、自身免疫性等。患者心包积液蛋白含量偏高，李凡他试验3+，有核细胞数多，倾向于渗出液（炎症或肿瘤导致）。心包积液为血性，结核和肿瘤是常见的血性心包积液的原因。ADA偏高（ADA高于35-50U/L往往提示结核，但不能作为确诊依据），肿瘤标志物也偏高，考虑心包积液由结核或肿瘤引起。
为进一步明确心包积液性质，又进行了心包积液和血T-SPOTTB检查，以及心包积液涂片抗酸染色及培养。结果心包积液T-SPOTTB阳性，血T-SPOTTB阴性。
根据心包积液检查结果，考虑结核性心包炎可能性大，但肿瘤性疾病不能完全除外。目前给予抗感染、化痰、扩冠、利尿等对症支持治疗后，患者症状稍有改善，但心包积液仍持续产生，经心包引流管间断抽出心包积液，呼吸困难症状有所改善。与家属沟通后决定，考虑患者高龄，即使为恶性肿瘤，也不予过多治疗，同意予诊断性抗结核治疗。方案：异烟肼0.6qd+利福平0.45qd+吡嗪酰胺0.5tid+乙胺丁醇0.75qd+莫西沙星0.4qd，同时加强保肝治疗，余对症支持治疗不赘述。
按上述抗痨方案治疗约10天后，患者胸水及心包积液较前明显减少，但转氨酶有所升高（丙氨酸转氨酶：71U/L↑，天冬氨酸转氨酶：U/L↑），肌酐升高（肌酐：μmol/L↑），出现夜间精神症状。于是调整治疗方案，停用吡嗪酰胺和莫西沙星，暂时保留其余三药，同时加强保肝治疗。若肝功能继续恶化，再停利福平。治疗一周后患者心包积液消失，肝肾功能基本正常，拔除心包引流管，带口服抗结核药物出院。
（图4治疗后的心超，示心包积液减少）
讨论
1.心肌酶谱、心肌标志物在ACS诊断中的意义？
但由于心梗的症状可以不典型，心电图也不一定典型，因此对于怀疑心梗的病人，心肌酶谱心肌标志物的检查显得尤为重要。在这些反映心肌损伤的标志物中，cTn被认为是最佳的生物标志物。
心梗的诊断标准，不管是3选2模式（临床症状、心电图及心肌酶谱、心肌标志物这三条中符合2条）还是1+1模式（心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①缺血症状；②心电图提示新发缺血性改变；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。），都很强调心肌标志物尤其是cTn的升高。
但导致cTn升高的原因有很多（见下表，摘自uptodate：Elevatedcardiactroponinconcentrationintheabsenceofanacutecoronarysyndrome），其中，导致cTn显著升高的原因，最主要的是急性心肌梗死、心肌炎和慢性肾脏病。但在心肌梗死和心肌炎，cTn水平存在动态变化，而在慢性肾脏病则不会有明显变化。
对于有胸闷胸痛症状，同时cTn显著升高的患者，主要需要鉴别是心肌梗死还是心肌炎，略有升高的患者，甚至还需要鉴别肺栓塞、主动脉夹层等。
所以cTn升高原因有很多，cTn升高不代表一定是心梗。那么cTn正常是否可以除外心梗？由于心梗后心肌标志物水平存在动态变化（见下图，对于cTn，心梗后3小时左右才开始升高），因此对于有不典型心梗症状的患者，如果第一次检查心肌酶谱、心肌标志物无明显升高，应在4-6小时后复查心肌酶谱、标志物和心电图。如果cTnT和cTnI仍为阴性，则基本可以除外心梗。
2.T-SPOTTB检测的原理？对结核的诊断有何意义？
T-SPOTTB，全称是T-SPOT.TBassay，属于IGRA（interferon-gammareleaseassays，γ干扰素释放试验）的一种。
由于结核感染者体内存在特异的效应T细胞，这些效应T细胞在再次受到同样的结核抗原刺激后会分泌多种细胞因子，包括IFN-γ。因此，通过检测结核抗原刺激后IFN-γ的分泌，可以反映体内特异性效应T细胞的有无，进而判断有无结核感染。
T-SPOT.TBassay，是利用ELISPOT（Ensyme-linkedImmunoSpotassay）的原理来反映效应T细胞分泌的IFN-γ的多少。将两种不同的结核杆菌特异性抗原（ESAT-6和CFP-10）与分离获得的外周血单个核细胞一起加入到预包被抗IFN-γ抗体的孔中，如果存在特异的效应T细胞，在抗原刺激下就能产生IFN-γ，与抗IFN-γ抗体结合，再依次加入二抗和显色液，就能直观地观察到斑点形成。斑点形成的多少反映效应T细胞的多少。
