本期主讲医师
刘文旭主任医师，何怡华教授胎儿心脏病母胎医学研究团队成员。主要研究方向为：成人超声心动图等。本期主讲内容本期由刘文旭医生分享--低血流量、低压差，射血分数正常的主动脉瓣狭窄（一）。
这周跟大家一起学习的内容是：低血流量、低压差，射血分数正常的主动脉瓣狭窄。
我将与大家共同讨论低血流量、低压差，射血分数保留的主动脉瓣狭窄。我们将讨论一下它的定义（这种现象我们也称之为矛盾性主动脉瓣狭窄）、这种现象的发病机理、成像方法以及讨论一下超声医师的职责和工作中遇到这种患者时的一些诊断难点。
年ASE提及了欧洲心血管影像协会和美国超声协会关于超声诊断该类疾病的指南更新。这个指南非常的好，它包括了我推荐的内容以及有关如何逐步来诊断这种疾病。
低血流量、低压差、射血分数保留的主动脉瓣狭窄的定义是：主动脉瓣口面积1cm2，峰值流速4m/s，平均压差小于40mmHg，射血分数50%，这时判断主动脉瓣狭窄是中度还是重度就很困难，因为这时通常我们取不到和正常重度主动脉瓣狭窄时一样的高速血流。
所以低血流量、低压差，射血分数保留的主动脉瓣狭窄的发病通常与左室肥厚，左室容量不足的老年患者有关，这些患者因为长期高血压，有心肌纤维化以及亚临床心肌功能不全，心室每搏量及舒张功能均减低。因此，了解患者的负荷状态是超声诊断主动脉瓣狭窄时的首要考虑因素。每搏量和左室流入道的压差会影响主动脉瓣上的流速和压差。因此，在这种情况下，每搏量35ml/m2考虑为低血流量，35ml/m2则认为正常。另外，当我们面对该类疾病时也应该参考其它的标准诊断参数。
这是一个典型的主动脉瓣狭窄的超声图像，我们一眼就可看到瓣膜增厚非常明显，左心室壁明显肥厚。左心室收缩良好，但是左室腔明显变小。我考虑他有点儿左心室充盈不足，所以我首先要做的是精确的评估射血分数。
森普森法测量射血分数非常有帮助，而且我们推荐使用森普森法描记射血分数。
如果有能力的话，可以使用三维容积测定来准确评估容积射血分数，因为三维容积测量的重复性比较好。所以如果你掌握如何进行容积测量的话，我推荐大家在这类患者中使用该方法。
并且指南还推荐了一些其他测定方法。例如，为了测量每搏量，我们可以假设通过二尖瓣口的每搏量等于通过主动脉瓣口的每搏量来估计。
我们需要记住的是，如果患者有明显的二尖瓣反流，会使二尖瓣的前向血流量明显减少。如果患者最近有胃肠道出血及透析，左室容积也会相应减低，这都可以影响我们对主动脉瓣狭窄程度的判定。另外，我们的报告中需要记录血压，由于每搏量是由血压的驱动力来决定的，因此当血压显著增高时，我们需要对报告内容进行一些修改。最后，计算每搏量时也需要考虑患者的心率和节律。
我们需要专注于超声医师的责任，为临床大夫提供完善的病史是我们的工作，比如像我前面提到的，如果患者近期有胃肠道出血，我们需要在报告中提及这些病史，这些细节将会影响临床医生对患者报告的理解。我们需要准确测量左室流出道直径。我们需要利用胸骨右缘切面，不一定只用于PEDOF探头（专用小型双晶体连续多普勒探头），我们可以用胸骨右缘切面获得一些很棒的2D成像。双平面成像，三平面成像，3D成像，都可以帮助我们。我们必须非常仔细地准确测量主动脉瓣连续多普勒，要避免二尖瓣返流。应该在报告中注明，在哪个切面上测量到的主动脉瓣最大流速。我们可能会在患者身上使用PEDOF探头测量多个切面，确保可以获得主动脉瓣最大流速。如果患者有非常严重的心律失常，我们需要在每个切面测量多个心动周期。该指南还特别提及了测量多个LVOT直径，要测量3个取平均值。遇到不一致的数据需要多次测量和多角度观察。从超声医师的角度来看，如果瓣膜增厚、心室明显肥厚，而测量的主动脉瓣上流速才2.8米/秒，这时，我们必须停下来想想为什么？因为这种测量结果，对我来说没有意义。
左室流出道的直径需要在左室长轴切面测量，内缘到内缘，室间隔心内膜面到二尖瓣前叶左室面，放大模式下收缩中期测量。测量时需确定没有过度增益。为了使用二维测量更准确，在所测量的直径比较小时，我们可以降低图像深度。右图这个患者两种测量方法得出的直径分别为1.5和1.6厘米，通过观察室间隔的形态，我们可以看出，这两个数都不是最准确的左室流出道内径测值。
我们还想观察一下左室流出道钙化的情况，瓣膜看起来怎么样，左边的图钙化很严重。这都会导致图像不好，影响正确的判断左室流出道内径，所以指南建议我们倾斜一下探头角度再进行测量。确保我们能够尽力看清楚。我更倾向于挑战右边图像中直径的测量。而左边的图像是我们每天都会碰到的情况。
由于许多病例我们很难获取左室流出道直径，而又担心患者存在狭窄，但是指南中还有其他多普勒方法可以帮助我们或引导我们来估测主动脉瓣狭窄程度。其中左室流出道/主动脉瓣流速指数是一种非常简单的多普勒方法，将左室流出道的峰值速度除以主动脉瓣的峰值速度，如果低于0.25的即为重度狭窄。这个测值的局限性在于没有考虑到左室流出道直径的大小。但这种方法的重复性非常好，因为它消除了测量左室流出道直径，并且进行平方后产生的误差。（未完待续）
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