“刘大夫，二尖瓣置换术后，我现在超声检查提示三尖瓣又开始大量返流了，这个怎么弄？要手术吗？”
“刘大夫，有人推荐我做介入的三尖瓣的介入成形，这个可取吗？”
现在临床上三尖瓣的问题越来越多，门诊及网络上也有很多患者咨询，今天开始，我们便做一个三尖瓣的专题，给大家普及一下关于三尖瓣的相关知识。
什么是三尖瓣
三尖瓣，又叫右侧房室瓣，是介于右心房和右心室之间的瓣膜，主要的功能是引导静脉血从全身回到心脏后从右心房流入右心室，且不会回流。
在心脏手术的早期，人们对于左侧瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣）的研究很是精细，三尖瓣却在很长的时间内被人们所忽略，被称为“被遗忘的瓣膜”（forgottenvalve），直到上世纪80年代末期，心脏外科的医生才发现三尖瓣的病变也会引起较为严重的问题，并开始对三尖瓣的病变及处理策略进行深入的探讨。经过多年的临床实践，虽然在治疗策略上较以往有了很大的进展，但仍然缺乏很规范、证据确凿的指南级别的指导意见。而目前现有的指南规范，对于三尖瓣返流的治疗指导，仍然存在很严重的问题。
三尖瓣返流有哪些原因
三尖瓣返流的原因分为两种，一种是瓣叶自身结构存在问题，我们称之为器质性返流。常见于一些先心病，如Ebstein畸形，其他的先天性发育不良等等；也见于一些感染所致的心内膜炎如毒品注射造成的三尖瓣瓣膜感染、同时还有一些风湿性三尖瓣病变，还可见于一些医源性的损伤，比如起搏器的植入造成三尖瓣的损伤等等，种类很多，但在成人外科里面，总数量并不多见。
另外一种是本身瓣叶没有问题，而是周边结构的变形造成瓣叶的牵拉从而引起三尖瓣的返流，也称之为功能性返流。相比而言，在成人心脏外科这个群体里，这常常为更为常见的三尖瓣返流的原因。比如，继发于肺心病、肺高压、先心病房间隔缺损等的三尖瓣返流；左侧瓣膜术（二尖瓣置换、主动脉瓣置换）后的三尖瓣返流等等。这个也是我们谈论的重点。
打个比方，就好比门关不上了，一种原因是门自己的结构出了问题（器质性），另一种是因为门框的变形，墙表面的变形对门框形成牵拉（功能性）。
细致分析下来，引起三尖瓣返流的形态学改变原因，大概分为下面两类：
右心房扩大，心房的扩大对瓣环形成牵拉，导致瓣环扩张，致使瓣叶对合不上，形成返流；
右心室扩大，对瓣叶下的腱索形成牵拉，致使瓣叶边缘下垂，对合不上，形成返流；
而不同的原因引起的返流，在外科治疗的策略上，也是有不同的方案的。简单来讲，对于前者，用成形环对瓣环进行加固，往往可以解决绝大多数的临床问题，而对于后者，在植入成形环的同时，还需要对瓣叶进行加宽处理，以重建其对合平面，才能从根本上解决返流的问题。这个话题我们在讲手术策略的时候再细致探讨。
功能性三尖瓣返流的机理有哪些
那么，这种功能性三尖瓣返流的机理是什么呢？简单来说有两种原因，容量的过负荷和前向阻力增大。前者比如房间隔缺损，有大量的血液分流到右心系统，后者比如肺高压等等，造成往前走的血流减少，更多的血液在右心系统的淤滞，淤滞的血液首先造成右心的心态学改变，无处可去，就会顺着三尖瓣往回返流。返流出现的早，右房过早分担了返流的压力，增大就很严重，返流出现的晚，右心室形态改变的就严重一些，到了病变晚期，不仅右房、右室形态都出现了改变，整个静脉系统回流都出现了障碍，造成体内大量液体在全身淤滞，表现为胸腔积液、腹腔积液、腿肿等情况，而长期的胃肠道淤血造成患者胃口差，体重下降，营养不良等，这都是极为严重的临床表现。
那么，一起讨论一个重要的问题，左侧瓣膜术后，特别是二尖瓣、主动脉瓣置换术后，即便当时没有，为什么有些患者术后还是会出现三尖瓣大量返流呢？
首先，我们思考一个问题，左侧瓣膜术后三尖瓣大量返流，很少出现在效果良好的二尖瓣成形的患者当中，而在换瓣的患者当中更为常见，原因是什么呢？很简单，之前我们说过，最好的二尖瓣、主动脉瓣置换，对于患者而言做不到完全的治愈，只能是一个“轻到中度狭窄伴关闭不全”的状态（我被诊断为心脏瓣膜病，究竟该何时做手术呢？），而在瓣膜置换术后，会存在一个隐形的前向血流受阻的过程，对于有些患者可以耐受，而对于另外的患者，可能就存在着病情进展的隐患，比如本身瓣膜选择过小，平时不注意出入量的控制、活动过于剧烈等等都会造成右心系统血液的淤滞，继发出现三尖瓣关闭不全，而在没有得到规范的指导治疗情况下，三尖瓣返流会进一步进展，从而造成更为严重的后果。
从这个角度上来说，左侧瓣膜手术，在换瓣的时候，应该尽可能选择较大的瓣膜。
关于三尖瓣返流系列内容的第一期，先写到这里，后续我们会深入分享关于三尖瓣返流的临床自我管理及治疗策略。希望对大家有所帮助！也希望大家多多转发，让更多的患者知道！
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