有位朋友本周提到笔者许久没有写二尖瓣了，笔者想了想，的确如此。所以今天把体外超声治疗主动脉瓣钙化放一放，来讲一讲二尖瓣的一些新进展。
首先来看E厂新出的EVOQUE二尖瓣置换系统（与修复的诸多限制条件相比，一换了事相对适合更多的返流患者~），这个由自膨式镍钛诺框架，牛心包小叶和裙边组成的瓣膜，带有锚定装置，旨在最大限度地减少瓣周漏PVL的发生。目前有44mm和48mm两种尺寸，并通过28Fr的输送系统穿间隔途径植入。
图1EVOQUE经房间隔二尖瓣置换系统（瓣膜和稳定器输送操作系统）（圆滚滚的锚定系统，复杂的手柄功能~看这架势助手扛不动，所以必须得加个稳定器）
该稳定器固定的输送系统有三个运动平面，并有独立的深度控制以保证精确定位瓣环。基本操作和定位可看下方图，术中全程需在三维TEE的严格指导下进行：
图2（A）房间隔穿刺并将左心室导丝置入心尖，采用14mm球囊预扩张二尖瓣；（B）采用直径较大的球囊确认导丝路径；（C）将EVOQUE系统送入二尖瓣环；（D）暴露锚定装置部署心室面；（E）心房面扩张与瓣膜释放；（F）最终透视图像
JohnWebb教授（St.PaulHospital）在今年PCR上的分享中，针对该系统FIM研究，14名中度以上二尖瓣返流MR患者TMVR的情况进行了总结，其中9名男性（64.3%），中位年龄84岁，全部不适合行经导管二尖瓣修复。其中功能性MR3名，混合性7名，LVEF的中位数为54%。手术成功率为92.9%，所有成功患者均在术后即刻出现的返流程度的降低（轻度或更低），1名患者在植入后出现严重的PVL，转为外科置换。但是术后，根据术者的判断，有11名患者（78.6%）需要进行房间隔封堵（看来28Fr还是硬且粗啊~~一站式手术，两个以上器械达成~~）。术后第一天有1名患者出现了与器械相关的缺血性卒中（脑保护器也上一下？），术后第二天另1名接受抗凝治疗的房颤患者出现了威胁生命的出血性卒中。仅1名基线即为双束支阻滞患者，术后出现完全性房室传导阻滞，需植入永久起搏器。（学习曲线看来无法避免，术前和术中定位也需要更详细的操作指南~）
图3（C）基线和TMVR30天后的二尖瓣返流情况；（D）基线和TMVR30天后的NYHA心功能分级情况
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视频1JohnWebb教授在PCR上关于EVOQUE系统早期经验的分享
另一篇刚刚发表的A厂赞助的研究，第一次使用全面的CT成像分析了TMVR术后的解剖和功能变化，对36名3级以上MR患者TMVR术后的分析发现，在植入Tendyne系统（年1月刚获CE）后一个月，左心室功能即可改善，同时其获益还与植入装置的方式有关。Tendyne系统是使用连接至心尖的拉绳和垫（可见下图）进行固定的独特二尖瓣置换器械，术前需要根据左心室心尖的通路选择合适的部位部署心尖垫，如下图，不同的部署方式会带来左心室功能改善的不同结果。
图4心尖垫的部署位置对于术后心室功能改善的影响
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视频2SaraHungerford教授（St.VincentHospital）在StructuralHeartDiseaseAustralia上的分享，关于植入Tendyne系统TMVR患者术后右心室功能的改善结果
新闻报道和文献综述都一样，得结合着一起看，虽然我们暂时还没有置换和修复对比的数据——Tendyne和MicraClipPK的SUMMIT研究已在进行中，在此关键研究出结果前，我们可以同样来看一下也是今年发表的COAPT研究的最新结论。这个针对多例严重FMR患者的RCT研究显示，当采用KCCQ-OS评分标准进行分类时，MitraClip组中有79名超级响应者（27.2%），55名响应者（19.0%）和名非响应者（53.8%）。而在仅使用最大耐受性指导药物治疗GDMT组中，则有高达名（73.5%）为无响应者。（一半以上的严重FMR心功能不全人群对介入修复无疗效~~基线血清肌酐和基线时KCCQ-OS评分较低，还有采用MitraClip治疗而不是单纯药物为独立预测因子~）
图5COAPT研究最新的关于治疗效果人群分类的结果（无反应者术后恶化~）
所以专家们讨论的结论是在修复和置换之前，还得明确下究竟哪类人群更适合（当然如果置换器械后面RCT的研究结果全阳性，置换组就更有意义了~）。笔者为了今天的内容，回看了下自己去年12月写的《缺血性二尖瓣返流IMR》，再次发现外科真是介入的一个风向标。
说到外科，还有一个VIVID注册研究的最新结果，针对90个中心1,名既往行外科瓣膜修复，但是复发二尖瓣衰竭的患者，进行环中瓣（n=）和瓣中瓣（n=），发现经过天的中位随访期后，瓣中瓣者更易存活（62.5%vs49.7%，p=0.）；STS得分≥8%者存活的可能性小（54.1%vs66.8%，p＜0.）。然而，明显的二尖瓣狭窄并不会影响生存率（66.1%vs60.5%,p=0.89）。由于术后的二尖瓣平均梯度为5.7mmHg，且61.4%的患者跨瓣平均梯度至少为5mmHg，所以使得MVARC定义的器械成功率普遍较低。
图6VIVID注册研究中，术后狭窄和返流情况对4年生存率的影响
图7VIVID注册研究中，与4年随访死亡率和再次置换相关的预测因子
那么又愉快地聊到这了，今天的感慨是，成年人的生活，就没有容易的一天。就像你知道瓣膜血流动力学很重要，你也知道术后最好不要遗留任何返流或漏，但无论是器械还是手术想达到这点，都无比困难。
参考文献：
1.PaulA.Grayburn,AnnaSannino,DavidJ.Cohen,etal.Predictorsofclinicalresponsetotranscatheterreductionofsecondarymitralregurgitation:theCOAPTtrial.JAmCollCardiol.;76(9):-14.
2.MihoFukui,PaulSorajja,MarioGossl,etal.LeftventricularremodelingaftertranscathetermitralvalvereplacementwithTendyne:newinsightsfrom
