指南解读缺血性卒中的二级预防可预防
缺血性卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素，本文仅针对可预防性危险因素浅谈缺血性卒中二级预防策略。
作者：周盛年姜维
来源：中国现代神经疾病杂志
心源性栓塞的抗栓医治
心源性栓塞与非心源性栓塞的脑卒中二级预防有所不同，前者病因一般包括心房颤动、急性心肌梗死和左心室附壁血栓、心脏瓣膜病、心脏人工瓣膜置换术、心肌病和心功能衰竭。
（1）心房颤动：是引发心源性栓塞的最常见缘由，约70%为非瓣膜性心房颤动。研究显示，华法林可减少约50%心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件发生率，同时增加出血风险，但并没有颅内出血的报导。
AHA/ASA年脑卒中二级预防指南建议，对无明显缘由的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，病发6个月内需行约30次的心率监测，可以发现约11%的额外心房颤动患者，为抗凝医治提供了根据。心房颤动患者需行抗凝医治，除传统药物华法林外，AHA/ASA年脑卒中二级预防指南推荐，阿哌沙班、达比加群和利伐沙班等新型口服抗凝药（NOACs）用于心房颤动患者的脑卒中二级预防。伴心房颤动的脑卒中患者应于出现神经系统症状14天内行抗凝医治，若出血风险较大，可酌情于14天后行抗凝医治。当患者存在抗凝药物忌讳证时，推荐单独运用阿司匹林。
（2）急性心肌梗死和左心室附壁血栓：急性心肌梗死后2~4周内产生心源性栓塞的比例约为2.50%，栓子多源于左心室附壁血栓。增龄、血栓大小和带蒂血栓均为脑卒中的危险因素。对急性心肌梗死和左心室附壁血栓合并脑卒中的患者，推荐延续运用华法林抗凝医治3个月以上并保持国际标准化比值（INR）于2~3，同时联合抗血小板医治。当患者不能耐受维生素K阻断剂时，斟酌阿哌沙班、低份子肝素、达比加群或利伐沙班替换医治。
（3）心脏瓣膜病：心脏瓣膜病的类型有多种，对风湿性二尖瓣病变、人工或生物瓣膜、二尖瓣关闭不全患者，推荐华法林抗凝医治，目标剂量是保持国际标准化比值于2~3；二尖瓣脱垂和主动脉瓣病变患者，推荐抗血小板药物，一般为氯吡格雷与阿司匹林联合运用；风湿性二尖瓣病变运用华法林后仍产生缺血性卒中患者，可加用抗血小板药物；二尖瓣钙化患者，推荐抗血小板药物或抗凝药物；行心脏人工瓣膜置换术患者，推荐华法林抗凝医治，并保持人工主动脉瓣瓣膜的国际标准化比值于2~3、人工2尖瓣瓣膜于2.50~3.50，若不存在较高的出血风险，可加用阿司匹林75~mg/d。心脏生物瓣膜置换术前伴缺血性卒中患者，应予华法林医治，术后3~6个月若无抗凝医治指征则长时间服用阿司匹林75~mg/d。
（4）心肌病和心功能衰竭：多种缘由都可引发扩张型心肌病，如病毒感染、中毒、营养不良等，但原发性心肌病常见于青年人，多预后不良，主要表现为进行性心功能衰竭、心律失常、血栓形成。对伴扩张型心肌病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者，可斟酌抗凝医治，并保持国际标准化比值于2~3，同时予阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防脑卒中复发，但效果尚不明确。对心功能衰竭的患者，AHA/ASA年脑卒中二级预防指南建议进行抗血小板医治。
颈动脉的手术医治
颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄也是缺血性卒中的重要危险因素，一方面，影响脑血流量；另一方面，脱落的斑块构成栓子造成栓塞性卒中。对颈动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中患者，颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）是目前最经常使用的两种手术方法。
（1）颈动脉内膜切除术：北美症状性颈动脉内膜切除术实验（NASCET）、欧洲颈动脉外科手术实验（ECST）和美国退伍军人事务部联合研究项目（VACSP）均显示，颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄的医治有重要意义。
（2）颈动脉支架成形术：是近些年较为流行的医治颈动脉狭窄的方法，一些随机对比临床试验［如颈动脉和椎动脉血管成形术研究（CAVATAS）、症状性重度颈动脉狭窄患者内膜切除术与支架成形术研究（EVA3S）、保护性支架血管成形术与颈动脉内膜切除术（SPACE）、国际颈动脉支架研究（ICSS）］比较颈动脉内膜切除术与颈动脉支架成形术疗效，结果显示，对70岁以下患者而言，两种医治方法的预后无明显差异。与颈动脉内膜切除术相比，颈动脉支架成形术可以减少脑神经损伤和颈部血肿相干并发症，但具有较高的再狭窄率和病死率。当手术风险较大、存在手术忌讳证或手术不能到达狭窄部位时，可斟酌颈动脉支架成形术，术前应联合运用氯吡格雷和阿司匹林并延续至术后最少1个月，尔后单独运用氯吡格雷最少12个月。一般不推荐颈动脉彩色多普勒超声（CDUS）用于颈动脉颅外段血液循环的长时间随访视察。
高同型半胱氨酸血症
同型半胱氨酸是一种含巯基的氨基酸，主要源于食品中的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢进程中的重要中间产物。既往研究显示，高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中发生率增加。但最近的随机对比临床试验［如心脏事件预防评价研究2（HOPE2）、维生素预防脑卒中（VITATOPS）］结果显示，下降血浆同型半胱氨酸水平并不能很好地预防脑卒中复发，因此，AHA/ASA年脑卒中二级预防指南指出，急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后，不推荐监测血浆同型半胱氨酸水平，若其表达升高则可适当补充叶酸和维生素。
良好的生活习惯
吸烟、酗酒、缺少公道的运动均与缺血性卒中的预防与医治有关。戒烟、限酒、公道的体力活动可以减少脑卒中复发风险。AHA/ASA年脑卒中二级预防指南建议，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者每周最少进行1~3次、每次40分钟的中等强度有氧运动，以减少脑卒中复发。对肥胖患者而言，需监测体重指数（BMI）以调剂公道的运动量。
营养
研究显示，缺血性卒中与公道膳食搭配和本身营养状态也有一定的相关性。AHA/ASA年脑卒中二级预防指南将营养相干问题分为3类，即营养不良、微量元素缺少和多余、公道饮食习惯。曾发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，建议钠盐摄取量2.40g/d，乃至降至1.50g/d，并推荐地中海饮食为公道饮食习惯。
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）与脑卒中的预后有一定相关性。研究显示，约50%以上的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者伴睡眠呼吸暂停综合征。但70%~80%的患者不能明确诊断和采取相应医治。睡眠呼吸暂停综合征与脑血管病不良预后（包括病死率和病残率）密切相干。临床研究显示，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并睡眠呼吸暂停综合征患者，可采用延续气道正压通气（CPAP）以改良预后。
卵圆孔未闭
有15%~20%的成人可发现卵圆孔未闭。临床研究显示，卵圆孔未闭与隐源性缺血性卒中密切相干，可使深静脉栓子进入颅内动脉。缺血性卒中伴卵圆孔未闭患者，一般予抗血小板医治，若伴复发的深静脉血栓形成，可斟酌行卵圆孔封堵术。
参考文献：周盛年,姜维.浅谈缺血性卒中二级预防[J].中国现代神经疾病杂志.,15(3):-.
服务医生，期待支持！《医学界》为旗下超万读者诚邀广大界友分享您的佳作，让更多医生受益；如果您的文章被发布在《医学界》平台上，且未能联系到您本人，请速与我们联系：yxj_sjbx
北京哪家医院治白癜风最好北京白癜风治疗是多少钱