来源：心血管网
胸痛是临床上常见的症状,表现可轻可重,而疼痛的严重性与病情轻重并不一定相匹配,因此其临床意义也可大可小。以胸痛为主要症状的患者既包括急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等严重危害生命的重要疾病，也包括如肋间神经炎、带状疱疹等对患者生命影响轻微的疾病。来心内科门诊就诊的胸痛患者至少有一半患者的胸痛不是心脏源性胸痛，因胸痛来急诊科就诊的患者中大约有2/3不是心源性胸痛。因此，如何快速将不同类别的胸痛患者甄别开来，尤其是快速筛查出高危患者(急性冠脉综合征患者)，及时作出诊断和针对性措施，对降低胸痛患者病死率有十分重要的意义。
引起胸痛的原因很多，疾病范围也很广，首先想到的是心血管疾病，实际上所有胸部组织和器官的疾病都可以产生胸痛；胸部以外的组织和器官也可以引起胸痛。引起胸部组织和器官疾病的常见原因包括炎症、物理和化学损伤、外伤、肿瘤等。一般按照产生胸痛的组织和器官分为：
①胸壁原因：如皮肤炎症、皮下蜂窝织炎、带状疱疹等；胸肌病变；肋骨和胸骨（包括剑突）、脊柱病变等。
②心血管原因：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣脱垂）、主动脉夹层、心包疾病。
③纵膈原因：如纵膈气肿、纵膈炎症、纵膈肿瘤等。
④胸膜与肺部原因：如胸膜炎、肺部炎症、肺肿瘤、肺栓塞等。⑤消化系统原因：食管炎、胃食管反流病、食管痉挛、食管癌；胃十二指肠溃疡；胆道疾病、胰腺疾病等。
⑥神经和精神性原因：肋间神经痛、胸段脊髓肿瘤压迫；神经症、抑郁症和焦虑症。
上述原因引起的胸痛，因基础疾病不同，其产生机制也不一样。遇到胸痛患者，最重要是判断患者是否存在威胁生命的疾病。急性冠脉综合征引起的缺血性胸痛是临床医师最 胸痛的原因十分繁杂，临床极易引起误诊和漏诊，在平常的临床诊疗过程中应尽早对胸痛患者进行评估，诊断思路应从高危到低危。在我国随着人口的老龄化，医院急诊的患者也越来越多，不管是数量的增多还是临床表现的复杂程度，对我们医疗卫生系统提出了巨大挑战。本章节主要对缺血性胸痛尤其是急性冠脉综合征患者出现胸痛的甄别及管理进行论述。
急性冠脉综合征（ACS）的疾病谱包括从不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的一组疾病，其发病机制为不同程度的冠状动脉缺血和心肌细胞坏死。由于每个急性冠脉综合征患者都有可能发生心脏性猝死，因此，通过仔细询问病史、体格检查和心电图分析有助于确定ACS的危险程度，以及指导进一步的评估、检查和治疗。
1、胸痛的危险分层：病史、体格检查和心电图
1．1胸痛为缺血性心脏病的典型表现，开始时常较轻，以后迅速转为剧痛，伴有压迫感或窒息感，休息数分钟可缓解。就诊时除了询问缺血性胸痛这一特点,还包括疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间以及放射区域。心绞痛最常见的伴随症状为新发的呼吸困难或呼吸困难加重[1]，然而，只要18％的心绞痛患者在发作之前有较长持续时间的胸痛[2]。
急性心肌梗死的典型表现为胸骨下压榨性疼痛，放射至左上臂或下颌，但并不是每个患者都有放射痛。症状典型时，可增加诊断急性冠脉综合征的可能性，但是症状不典型时并不能排除急性冠脉综合征的诊断。在女性、老年人和糖尿病患者更容易出现不典型症状。
传统的预测冠心病的危险因子（如家族史、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症），在预测急诊急性冠脉综合征方面的价值有限[3,4]，并不能作为疑似急性冠脉综合征患者的治疗依据。对于急诊就诊的患者来说，这些危险因素对群体预防更有预测价值[3,5]。尽管如此，大约90％的冠心病患者都至少有一个危险因子：总胆固醇升高、患有高血压及糖尿病病史、吸烟等。根据一项大的国际病例对照研究，90％以上首发AMI患者的危险因子主要为以下9个可矫正因子：吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、腹型肥胖、缺少运动、每天蔬菜及水果摄入量不足、酗酒及社会心理因素等[6]。此外有8％的患者存在多个位于临界水平的危险因子[7]。
1.2体格检查
急性胸痛患者的体格检查对诊断急性冠脉综合征的价值有限，但对一些高危患者仍可提供诊断线索。生命体征异常，包括低血压、缓慢型心律失常或快速型心律失常会提高患者急性冠脉综合征的风险，但无特异性。心动过缓可能提示下壁缺血，血压升高可能疼痛或焦虑所致，也可能为基础高血压，而泵功能衰竭或血容量不足则可能出现低血压。
对于出现心力衰竭，诊断上疑似急性冠脉综合征的患者，体征上可出现颈静脉怒张、新出现的心脏杂音、Ｓ3奔马律、肺部啰音和外周水肿等的证据。新出现心脏杂音提示乳头肌功能不全或二尖瓣脱垂。体格检查时还应注意抗血小板和抗凝治疗的禁忌症，如消化性溃疡、咯血或痔疮等。
1.3心电图
急诊胸痛患者，评估的第一步就是在１0min内完成12导联心电图检查（下壁心肌梗死需加做V3R～V5R和V7～V9）[8]。快速完成心电图检查有助于确定是否发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。一旦诊断，应立即开始正确的治疗策略：溶栓治疗或经皮冠状动脉成形术（PCI术）。对那些疑似为急性冠脉综合征的非STEMI患者，则可以从进一步的危险分层中获益。如早期心电图不能明确诊断，需5-10min重新心电图检查，以观察其动态变化。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常,对于胸痛时出现心律失常的患者为高危患者，可考虑性冠状动脉造影检查。对于近期胸痛频繁发作、出现心律失常的患者应避免运动试验。
2、胸痛的心脏标志物
多年来，谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白均是临床常用的心脏标志物。20世纪90年代出现的特异性标志物肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）提高了临床确诊效率。但由于cTnI和cTnT只能反映心肌坏死，近年来科学家致力于研发能够反映心肌不可逆性坏死的缺血心脏标志物，如血栓调节蛋白、C反应蛋白、髓过氧化物酶、B型钠尿肽（BNP）及其N末端BNP前体（NT-proBNP）。另外，超敏肌钙蛋白的研发提高了判断不稳定型心绞痛轻微的心脏损伤能力。其他一些可能影响肌钙蛋白结果的临床情况包括：肾功能不全、终末期肾病、发热、肺栓塞、近期心脏手术等，见表1。因此，正确解读肌钙蛋白结果应考虑到与心脏标志物水平短暂升高相关的临床过程。
肌钙蛋白复合体包括3种结构蛋白，即肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白C（TnC）。肌钙蛋白复合体是心肌和骨骼肌收缩的解剖基础。而心肌特异性的单体cTnI、cTnT对于心肌收缩具有重要意义。因为cTnI、cTnT具有不同于骨骼肌肌钙蛋白的氨基酸序列。因此cTnI、cTnT具有心肌特异性，这也是它们成为评估急性冠脉综合症的首选标志物的重要原因[9,10]。
cTnI和cTnT是急性冠脉综合征患者早期危险分层的首选标志物，所有疑诊患者均应检测[11]。大量证据显示，肌钙蛋白升高的患者属于高危，其不良事件发生率是肌钙蛋白阴性者的3倍多。除了年龄，ST段压低、心力衰竭等临床指标外，肌钙蛋白也是判断患者预后的独立指标之一。在临床工作中，对于怀疑急性冠脉综合征患者就诊时就应该立即检查肌钙蛋白，另外需要根据临床情况动态监测。一般于6-9小时后复查，必要时反复监测[11]。
研究证实[12]，临床医师提高肌钙蛋白浓度升高的高危急性冠脉综合征患者的早期干预措施级别可能会改善临床结局。研究显示[13]，对于肌钙蛋白阳性的急性冠脉综合征患者，与保守药物治疗相比，早期（4-48h）冠脉造影及血运重建（必要时）可使心肌梗死或死亡的风险降低55％。对于肌钙蛋白阳性的急性冠脉综合征患者，介入治疗前给予血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa）可使患者发生心肌梗死或死亡的风险降低约70％。同样，低分子肝素抗凝治疗能够使肌钙蛋白阳性的急性冠脉综合征患者获益[11,14]。
3、胸痛的危险评分系统
危险分层是一个连续的过程，需要根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅲ级、既往有心肌梗死、前臂心肌梗死、肺部啰音、血压mmHg、心率bpm、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使得急性冠脉综合征患者死亡风险增加。目前常用的危险评分系统包括TIMI危险评分、GRACE评分、Goldman危险评分、人工智能网络等。下面重点介绍TIMI评分和GRACE评分：
3.1急性心肌梗死溶栓治疗（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）危险评分有7个要素构成，得分由0-7分组成，急诊医师可以根据评分判断患者的风险，对于怀疑ACS患者，14天内不良事件发生的风险随TIMI危险评分升高而不断加大：0～1分患者不良事件发生率为4.7％；2分发生率为8.3％；3分发生率为13.2％；4分发生率为19.9％；5分发生率为26.2％；6分或7分发生率为40.9％[15]。将TIMI危险评分用于胸痛患者，可以预测患者30天死亡率以及急性心肌梗死、再血管化的发生率[16,17]。
3.2全球急性冠状动脉时间注册研究（GRACE）积分系统是近年来应用最广泛的危险分层工具，该评分系统基于例患者分析的结果，得到了GRACE和GUSTOⅡb研究的验证，用于预测ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛的院内死亡率[18]。优点在于对多项指标进行评估，而且根据各指标的临床地位进行权重校正，以更全面和客观地评价缺血性风险。评分的变量包括患者的年龄、心功能Killip分级、收缩压、ST段偏移、就诊时心脏骤停、血肌酐水平、阳性心脏标志物、心率等。通过以上评分的综合来预测患者住院期间和出院至6个月的死亡风险。GRACE评分的计算公式可与以下网址测得（北京治白癜风哪个医院最好治疗白癜风哪家最好
