在开展房颤相关临床试验中，研究者都会在文中强调其入组的患者为“非瓣膜病变型”房颤（non-valvularAF），其排除标准一般包括血栓栓塞高危患者亚群，例如房颤伴二尖瓣狭窄、房颤伴人工机械瓣膜治疗的患者。
许多研究者之所以不在此类患者群体开展抗凝药物试验，是担心此类患者血栓栓塞的发病机制与其他类型房颤可能存在比较大的差异。
但是临床试验对于“瓣膜病变型”房颤与“非瓣膜病变型”房颤定义的阐述不甚理想。因此，本综述旨在阐述“瓣膜病变型”房颤的具体类型，血栓栓塞风险情况及现阶段定义方面的缺陷，并给出了解决方法。文章发表在EuropeanHeartJournal。
一、各类瓣膜病变型房颤的血栓栓塞风险
临床上房颤类型众多，各类型房颤的血栓栓塞风险差异较大，研究显示其风险跨度较大，从＜1%至＞20%均有可能。本部分将从房颤各个亚型入手阐述其具体的血栓栓塞风险。
1.二尖瓣狭窄
（1）二尖瓣狭窄房颤患者抗凝药物治疗被控制在低级水平
在罹患二尖瓣狭窄及全身性栓塞的患者中，有超过80%的患者在心电图检查中示房颤（仅是保守估计）。约有1/3的患者在房颤发生后一个月内出现栓塞事件，剩下的患者在一年内亦会出现栓塞事件。
有学者认为栓塞事件与二尖瓣是否狭窄及患者是否出现心衰之间的联系不紧密，部分二尖瓣狭窄患者的首发症状是栓塞事件，而且有的栓塞事件出现在轻度二尖瓣狭窄形成之前，更有人指出导致栓塞事件的罪魁祸首是旧的栓塞而不是二尖瓣狭窄（或引发的房颤）。
基于上述原因，有关此类患者服用抗凝药物治疗的指南推荐效力始终被专家组控制在低级水平，这也反映了现阶段学界对于此类“瓣膜性病变型”房颤抗凝治疗的顾虑。
（2）合并二尖瓣狭窄的房颤患者抗凝治疗或无差异
以风湿病为基础的二尖瓣狭窄是一类累及心脏固有瓣膜的房颤，且具有极高的血栓栓塞风险，这或与左心房低血流相关。虽然尚缺乏对比此类患者抗凝药物疗效的随机试验，但至少现阶段我们没有任何理由去认为二尖瓣狭窄患者对不同的抗凝药物会有差别反应。
2.二尖瓣反流
（1）正方：二尖瓣返流血栓栓塞风险远高于非风湿性房颤
在二尖瓣反流血栓栓塞发病率方面，各研究结果存在较大差异，这或可通过二尖瓣反流存在多种发病机制来解释。
当二尖瓣反流达到一定程度时，几乎一定会伴随有风湿性二尖瓣狭窄，后者确实会导致血栓栓塞风险升高，而且有房颤时情况更严重、更复杂。这种血栓栓塞风险要远高于非风湿性房颤，包括非风湿性瓣膜疾病、腱索或乳头肌功能紊乱及主动脉瓣环扩张等。
（2）反方：轻度二尖瓣返流具有一定卒中保护作用
有趣的是，有的回顾性研究显示，与二尖瓣反流患者相比，缺乏二尖瓣反流症状的患者血栓栓塞风险显著升高。研究者发现，对于非风湿性房颤患者而言，轻度二尖瓣反流具有一定的卒中保护作用，尤其在患者左房扩大的情况下。
因此，二尖瓣反流自身或许并不会升高房颤中的卒中风险，反而会在心房处于高血流状态时有一定的保护作用。
3.二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂是否具有独自的血栓栓塞风险？
虽然早期研究显示二尖瓣脱垂与卒中具有相关性，但是后续包括Framingham心脏研究在内的试验无法重复该结果。
可以确定的是，二尖瓣脱垂使房颤病情更为复杂，但是我们尚不清楚除了房颤自身的血栓栓塞风险之外，二尖瓣脱垂是否也有独自的血栓栓塞风险升高作用。
4.其他瓣膜疾病：或不增加血栓风险
（1）主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄是现在临床上最为常见的心脏瓣膜疾病，且经常伴有房颤，但是似乎主动脉瓣狭窄自身不会加剧血栓栓塞风险，同样的情况也出现在主动脉瓣关闭不全。
（2）三尖瓣疾病
尽管房颤患者在心衰时常常出现三尖瓣关闭不全症状，无研究显示三尖瓣关闭不全会加剧房颤患者的血栓栓塞风险。
基于上述原因，我们现阶段认为除了二尖瓣狭窄之外，其他类型的瓣膜疾病自身似乎不会升高房颤的血栓栓塞事件风险。
5.肥厚型心肌病：新型口服抗凝药不应排除肥厚型心肌病
虽然肥厚型心肌病不属于瓣膜疾病，但是鉴于临床瓣膜疾病鉴别诊断中需要考虑此病，而且有时房颤抗凝治疗时会伴随瓣膜疾病出现，我们有必要考虑其血栓栓塞风险性。
现阶段研究仅显示此类患者血栓栓塞发病率确实高于非房颤患者，但是与无需抗凝治疗患者组相似。因此，在新型口服抗凝药物试验中没有理由将肥厚型心肌病患者列为排除标准，更不能给该病贴上“瓣膜型疾病”的标签。
6.人工心脏瓣膜
随着人工心脏瓣膜置换术在临床广泛开展，其术后可能出现的房颤正逐步形成一种独特的疾病亚群，而且因此造成的血栓栓塞风险升高不容忽视。
（1）机械瓣膜：仅推荐华法林等VKA类药物抗凝
在临床上，房颤是机械瓣膜手术中最为“著名”的伴发病，房颤不仅增加了机械瓣膜术后的血栓栓塞风险，而且使术后血栓形成及血栓栓塞的发病机制更为复杂。
具体来看，研究已经证实使用华法林等VKA类药物可以有效降低机械瓣膜术后的血栓栓塞风险，但是在新型口服抗凝药物（NOAC）试验中，机械瓣膜被列为排除标准，仅有的动物研究显示类似达比加群的NOAC不能控制机械瓣膜术后的血栓栓塞风险。
综上所述，对于罹患房颤且接受心脏机械瓣膜手术的患者，现阶段仅推荐华法林等VKA类药物抗凝。
（2）生物瓣膜：指南谨慎推荐阿司匹林
生物瓣膜曾一度被认为其致血栓作用要远小于机械瓣膜，但是使用猪组织来源的生物瓣膜后，患者血栓栓塞风险十分接近机械瓣膜。后来问世的心包组织来源的生物瓣膜一定程度上降低了血栓栓塞风险，但是结构性瓣膜退化及低心输出量等问题依然造成生物瓣膜术后血栓风险升高。
对于生物瓣膜术后患者，ACC/AHA指南在缺乏有效研究证据的情况下谨慎推荐阿司匹林作为抗凝备选药物，但是临床上一些伴发房颤但心功能正常的患者依然需要华法林抗凝治疗。
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是近年来发展较快的生物瓣膜手术方式，现阶段临床医生多给予患者术后低剂量阿司匹林或噻吩吡啶治疗，而由于缺乏任何相关数据，NOAC药物尚未在此类患者群体中推广。
7.瓣膜修复术：抗凝治疗是否需要特殊方案并不明确
瓣膜修复术后患者血栓栓塞风险较低，其最高风险出现在患者术后一年内。现阶段较为认可的观点是，我们尚不清楚瓣膜修复术后房颤与“非瓣膜病变型”房颤存在截然不同的病理特征，也不确定此类患者是否需要特殊治疗方案或NOAC药物治疗。
二、“瓣膜病变型”房颤定义面面观
1.抗凝药物试验排除标准：这些年我们定义的“瓣膜病变型”房颤
上以述及，由于考虑到血栓病理机制差异，研究者在NOAC等抗凝药物试验中往往将“瓣膜病变型”房颤患者排除在外。
那么，究竟什么样的患者算是“瓣膜病变型”房颤，各大研究的排除标准或可提供一些思路（表一）。
表一各抗凝药物试验中“瓣膜病变型”房颤排除标准
2.现状：瓣膜病变型房颤定义不统一
从研究的不同排除标准中，我们不难看出研究者对于“瓣膜病变型”房颤与“非瓣膜病变型”房颤定义尚未达成共识，不仅如此，各指南在表述这些概念时也存在差异。
现行AHA/ACC/HRS指南对于“非瓣膜病变型”房颤的定义如下：非瓣膜病变性房颤指的是在不包括风湿性二尖瓣瓣膜疾病、人工瓣膜移植及二尖瓣修复术原因出现的心脏节律紊乱型疾病。
针对“瓣膜病变型”房颤，年的ACCP指南在“特别建议”中指出此类疾病应包括二尖瓣狭窄及人工瓣膜移植。
年ESC更新指南中，专家组首次指出将房颤分为“瓣膜病变型”与“非瓣膜病变型”是学术界一种约定俗成的习惯，缺乏明确定义。同时该指南也倾向于将“瓣膜病变型”房颤定义为“风湿性瓣膜疾病或人工瓣膜移植术后”。
三、如何改进“瓣膜病变型”房颤定义
从上文中我们不难看出，由于致血栓栓塞病理机制以及血栓栓塞风险指标方面具有重叠性，学术界缺乏“瓣膜病变型”房颤与“非瓣膜病变型”房颤完备的定义内容。以下为作者根据现有文献总结得到的比较确凿的结论，或可成为“瓣膜病变型”房颤定义有效的补充内容。
1.不同的血栓形成机制
与缺乏瓣膜病变的房颤相比，机械瓣膜表明血栓的形成机制有较大的不同，而且在药物治疗方面，研究者已经证实与NOAC类药物（达比加群）相比，华法林对于预防机械瓣膜血栓具有更为有效的作用。
2.不同的血栓栓塞风险
若房颤患者存在中重度二尖瓣狭窄，其血栓栓塞风险确实会升高，可用以区别“瓣膜病变型”房颤与“非瓣膜病变型”房颤。“房颤伴二尖瓣狭窄”与“风湿性房颤”或可互相替换。但不推荐将房颤伴轻度二尖瓣反流纳入“瓣膜病变型”房颤。
另一方面，包括二尖瓣反流、主动脉狭窄及主动脉关闭不全在内的其他瓣膜疾病并不会加剧房颤时血栓栓塞风险，这提示与“非瓣膜病变型”房颤，NOAC类抗凝药物并不能进一步降低此类疾病的血栓栓塞风险。同理亦适用于肥厚型心肌病。
3.不同的手术风险
若接受过人工机械瓣膜手术，其血栓栓塞风险确实会升高，而接受生物瓣膜或瓣膜修复术的患者并不能升高其血栓栓塞风险。
四、建议“机械性及风湿性二尖瓣瓣膜病变性房颤”取代“瓣膜病变型”房颤
作者在文章最后提出使用“机械性及风湿性二尖瓣瓣膜病变性房颤”（MARM-AF）替代原有的“瓣膜病变型”房颤，从而与其他类型房颤进行有效区别。作者同时指出MARM-AF包含两个组成部分存在一度的内部差异，有待进一步优化。
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