一、卒中的流行病学
我们知道脑卒中是由于脑内的局部血供阻断导致的神经功能障碍。
到目前最新研究，世界死亡率最高的三大疾病，第一位就是脑血管病，第二位是恶性肿瘤，第三位心脏病。脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的“四高”特点。在全球每年新增万的卒中病人，其中大约万死亡，美国是每年有80万卒中病人，卒中致死占所有死亡的1/18。中国的卒中发病率约为每10万人是-人，死亡率约为每10万人是60-人。
这是年的全国第三次死因回顾抽样调查报告，报告的结论脑血管病在目前是死因的第一位。
二、卒中的分类和病因
卒中的分类和病因。目前缺血性卒中是最常见的卒中类型，大约占了有75%-85%，剩下就是原发性出血及脑出血和蛛网膜下腔出血。在缺血性卒中分类中，目前的这个POST分型，大约有20%是源于动脉粥样硬化的卒中，25%是穿支动脉小动脉病，20%是心源性栓塞，包括常见的心房颤动、瓣膜病、心室血栓，以及其他心肌病等。大概还有35%是隐匿性卒中和原因不明性卒中，及那些少见的原因的卒中。
缺血性卒中的分型，根据中国缺血性卒中亚型分类，根据发病的原因和机制，缺血性卒中分为五大类型，大动脉粥样硬化型、心源性卒中、穿支动脉疾病，其他已知原因及原因不确定型。我们这节课主要讲的就是心源性卒中。
在缺血性卒中的危险因素中，可改变的原因包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、既往脑卒中史、房颤、代谢综合征、心脏病、颈动脉疾病、绝经期、肥胖、缺乏体力活动、同型半胱氨酸水平增高等等。不可改变的因素包括年龄、性别、种族及遗传因素。
三、心源性卒中的病因、诊断评价和治疗
（一）心源性卒中的病因
心源性卒中的常见原因，最常见的就是非瓣膜性房颤，另外还有风湿性心脏瓣膜病，比如二尖瓣狭窄等等，机械瓣膜置换术后，心脏肿物，比如黏液瘤，是最常见的心脏肿物，卵圆孔未闭，亚急性心内膜炎，心肌梗死，包括4周内的新发心梗及既往心梗史，伴有左室壁的室壁瘤，左心室的室壁瘤，另外还有心肌病等等。
心血性栓子的来源，大概有三方面：心脏内的块状物，心脏结构缺损所致的异常血流通道，使小的块状物从静脉系统进入大循环。第三是使血栓形成倾向增加的因素。我们接下来讲讲心脏内的块状物。
最常见的就是左室的血栓，在前壁心梗时最常见，发生率达20%，常常引起脑梗死，栓子来源是心肌梗死面上的附壁血栓，其发生率与心肌梗死面积大小和室壁瘤形成正相关。心肌梗死的内膜上有血小板聚集和凝块形成，后者易破碎，崩解后进入到脑血流引起脑梗死。超声心动图检查有左室的血栓证据者10%的患者可发生脑梗死。扩展型心肌病患者也常存在左室血栓，从而引起全身性栓塞及脑梗死。
常与心房纤颤或风湿性二尖瓣狭窄有关的就是左房血栓。心源性卒中患者中，栓子源于左房者占45%以上。在新近发生的房颤患者中，经食道超声心动图检查证实大概有12%—15%的患者存在左房血栓。慢性房颤患者左房血栓的发生率大概在27%。房颤本身使脑梗死的危险性增加了5倍。
动脉粥样硬化的发展有一个恒定的顺序，首先是主动脉的受累，继之为冠状动脉，最后是脑动脉的受累。在未能确定其他原因所致的脑梗死患者中，升主动脉和主动脉弓的粥样硬化斑块脱落造成脑梗死者占60%以上。有短暂性脑缺血发作的例患者中，经呼吸道超声检查显示主动脉粥样硬化斑块者仅占9%。
二尖瓣或主动脉瓣机械修补后易形成血栓或者瓣膜赘生物,由此可以引起脑梗死,特别是华法林抗凝治疗不充分的患者更为多见。
尸检表明，原发性的心脏肿瘤较为罕见，发生率0.03%，半数以上为左房黏液瘤。有左房黏液瘤者1/3的患者可以引起脑部的症状，栓子为多发性，可以出现大脑皮质表层多发性梗死。
风湿性心脏病受损的瓣膜易于感染并形成细菌性栓子。亚急性细菌性心内膜炎的感染性栓子一般较小，可引起多发性脑梗死或小的炎性灶。心内膜炎时，二尖瓣与主动脉瓣上的赘生物由血小板，纤维素及红细胞组成，脱落崩解后进入脑血流，可以引起脑梗死。
房间隔缺损与成人卵圆孔未闭是血栓栓塞来源的两个不同的病理生理通道。当右房血流压大于左房时血液可由右向左分流，来自静脉系统的血栓或脱落的组织颗粒进入到大循环，可能引起全身性栓塞及脑梗死。
房间隔动脉瘤发生于卵圆孔凹处，常与房间隔缺损或卵圆孔未闭并存，房间隔动脉瘤与心源性栓塞的关系密切，这是因为房间隔缺损或卵圆孔未闭患者中兼有房间隔动脉瘤者，在休息或活动时存在心内分流者高达90%，使右房内的血栓容易进入大循环。
左房超声自发显影现象是TEE检查中显示的一种特殊现象，是怀疑心源性栓塞患者最常见的TEE的表现。在二尖瓣狭窄患者和房颤患者中，大概有2/3可以显示这种现象。Castello等发现，多数左房血栓的患者伴有LASEC，其发生机理尚不完全清楚，可能的因素有：血流淤滞、红细胞聚集、血液流速减慢、左房功能失调、血液回流受阻等等。由于这个现象发生血栓栓塞的机率较大，应予以重视。
在评价老年患者心源性血栓事件时,二尖瓣环钙化是最常见的原因。脑梗死的发生率与瓣环钙化的严重性呈线性相关。
AF是心源性卒中最常见的原因，房颤是卒中的重要危险因素，增加危险4-5倍。房颤的患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块。凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中。约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；其中，房颤是最常见的病因，占到了大约15%。房颤是80岁以上人群脑梗死的首要原因。
大多反映了心房心颤导致的卒中更为严重，横坐标提示的是时间集中或发生的时间，纵坐标指的是，患者得了卒中以后症状程度，红色的显示为房颤病人，蓝色显示非房颤的卒中病人。可以从图中显示，房颤患者明显比非房颤患者的症状加重。
心房纤颤可以使卒中的死亡率增加，在发病一年，大概一年的时间，房颤的病人死亡率比非房颤的病人死亡率增加了大概1倍左右。
心房纤颤可以显著增加卒中复发的危险，图中为房颤和非房颤患者卒中复发率的比较，红线代表了房颤病人，蓝线是非房颤病人。在卒中事件后第1年，房颤患者的卒中复发率大约是6.9%，而非房颤者是4.7%。这两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，而且逐渐地拉大。
中国心血管病报告。心房纤颤流行病学，30岁以上的人群中房颤患病率为0.77%，根据中国年的标准人口构成标准化后患病率为0.61%。所有的房颤病人中，瓣膜型、非瓣膜型和孤立性房颤所占的比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。房颤的病人中脑卒中以缺血性卒中为主，房颤病人脑卒中发生率明显高于非房颤病人，比例为12.1%比2.3%。在房颤的类型中阵发性房颤占33.7%，持续性房颤占16.7%，持久性的房颤为49.5%。
房颤患病率在普通人群是1%，40岁以上的为2.3%，60岁以上的人群是4%，75岁以上的人群为10-15%。可以看到随着年龄的增长房颤的病人患病率越来越高。单纯的房颤的年卒中危险为4.5%，如果合并了高血压和高血糖则上升到8-9%；有卒中或TIA的AF者的危险最为高；卒中在2周内的复发率最为高（每天达到0.3-1.1%）。房颤者终生的卒中危险为30%，预防卒中是房颤患者最重要的治疗目的。国内的心源性卒中的诊断率4.5-8.8%，在国外心源性卒中的诊断率为20％，我们国家跟国外相比差很远。
这是一张年的研究，它提示了到了年左右，全世界的房颤的病人大约有3-4倍的提高，可见中国是患病率最高的国家。
（二）心源性卒中的诊断和评价
年欧洲心脏病学会指南建议，当以下7个方面现象出现的时候，应该考虑到心源性的卒中。一是突然发作的卒中症状，尤其是没有TIA的病史，本次为严重的首发卒中。第二是高龄的患者发生严重的卒中，NIHSS评分≥10分，或者是年龄70岁。第三条是既往不同的动脉分布区的栓塞，可以表现为空间的多发，比如前循环、后循环同时梗死，或者是双侧的梗死。第二是时间的多发，不同年龄的梗死灶等等。还有其他系统性血栓栓塞的征象。第五条是梗死的血管分布主要是在皮层，或者是皮层下的大灶豆纹动脉区的梗死。第六条是急诊第一次做CT显示了大脑中动脉高密度的影子，而同侧没有颈内动脉的严重狭窄。第七条是经过反复的神经超声评价，闭塞的大血管快速再通。
各国相继发布了心源性卒中的评分系统，年美国发布的STAF房颤鉴别评分，评分系统从以下4个方面对卒中患者进行了评估：一是年龄，62岁占2分，62以上占2分。基础情况，NIHSS评分≥8分情况下占1分。超声心动图检测左房是否扩大，如果扩大占2分。通过CTA检测血管是否由狭窄，如果没有狭窄占3分。
根据相应的ROC曲线，总得分≥5分时，心源性卒中的可能性达到90%，因此建议进一步延长心电监测的时间，以发现心电异常，如果总得分5分，心源性卒中的可能性不到10%，因此无需进一步进行心电监测。
心脏节律检查对于心源性卒中的诊断具有重要的意义，然而，对于心电监测的时长，目前还没有统一的标准。目前，有多种心电监测设备可供选择，最早使用的是12导的心电监测，当发现异常的心电节律后延长监测时间至24小时，继续明确有无心电异常。
但是目前因为心电监测的费用较高，延长时长对患者会为此花费更高的费用，所以目前心电监测时长标准还没有统一的标准。
其他的辅助检查，最主要的心源性栓塞包括经胸或经食道的心脏超声，通过病史、查体或心电图可以提示有无心脏疾病。考虑到心源性栓子时，多因病灶有多发的动脉支配区的栓塞，或者全身性的栓塞。另外是主动脉的疾病及反向栓塞。
在经食道超声心动检查评价主动脉弓、左心房、房间隔方面优于经胸的心脏超声，经胸心脏超声在评价左心室，左心室腔附壁血栓方面具有足够的敏感性。TCD监测微栓子信号，可以反映其近端动脉粥样硬化斑块的稳定性或者是心源性栓子，但是不能准确地判定栓子是来源于动脉还是心脏。MRI及MRA，MRI及CT与CT的增强或者MRI的增强，可以鉴别其他的病因或者疾病的鉴别诊断。此外还有PET检查。
（三）心源性卒中的治疗
心源性卒中的患者再度发生卒中的风险很高的，二级预防是目前心源性卒中治疗策略中非常重要的一部分，二级预防的主要观点就是口服抗凝的药物。
中国指南中关于房颤患者心源性卒中二级预防的推荐包括：一，对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0之间；对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗；氯吡格雷联合阿司匹林可以优于单用阿司匹林。
年美国心脏协会/美国卒中协会也强调了抗凝治疗的重要性。该指南明确地推荐：合并间歇性或永久性房颤的缺血性卒中/TIA患者，应用维生素K抗凝药物（华法林）治疗，INR的目标控制是在2.5左右（范围为2.0-3.0）。
年，全国14个自然群体、人中进行的房颤现状流行病学调查，结果显示，我国的房颤患者服用华法林的比例是极低的，不足2％；阿司匹林的服用情况好于华法林，比例是37.9%。可见中国的房颤病人抗凝治疗的现状不容乐观。
北京市城八区例非瓣膜性房颤患者日常抗栓治疗调查，结果发现，在脑卒中高危房颤患者人群中，仅有18.2％的患者服用了华法林；在脑卒中低危人群中，有21.3%的患者服用华法林。华法林的使用率很低。现实与指南的差异不存在。
中国心源性卒中二级预防抗凝药物使用率较低。最近的两个研究显示，房颤患者出院时抗凝治疗比例为22％，远低于美国的水平，而在经济水平比较发达的北京和台湾的患者中，这一比例也很低，北京是30.4%，台湾是27.7％，这也说明经济和教育水平并不是导致我国患者抗凝治疗比例低的原因。
最新一项数据显示，合并房颤的TIA出院患者中，出院带抗凝药物的比例仅为25％，而且抗凝药物使用的依从性也不理想，出院后一年仅有18％的患者继续使用抗凝药物。
华法林是抗凝治疗的最主要的药物，但是实际现状并不乐观，主要的原因是华法林的应用有很多影响。华法林存在代谢的基因多态性，在不同人群中使用的疗效不一致。第二是存在更多的众多药物和食物的相互作用。第三是华法林治疗窗口狭窄，需要频繁地监测INR、调整剂量。而且我国华法林的监测IRN的准确度各个地区是不一致的。第四是华法林的半衰期长，起效较缓慢，开始阶段往往需要与注射用的抗凝药物重叠使用。最为重要的，就是医生对出血的顾虑，华法林相关出血是医源性住院的根本原因之一，占药物不良反应所致住院的13％。上述均为影响了华法林应用的因素。
所以目前我们寻找其他的抗凝治疗方式成为了当今的热点，新的抗凝药物最好具有以下的特点：它应该是适用于广大的需要抗凝的患者人群，抗凝治疗效果应该不劣于华法林，出血并发症至少不多于华法林，它应该具有良好的安全性，服用方法比较简单，不需要频繁地监测。
新型的口服抗凝药物，目前研究，利伐沙班能够克服现有预防手段的种种不足。口服、一日一次使用，无需根据年龄、性别、体重和种族等调整剂量，无需监测INR，药物不受食物的影响。
四、小结
总结一下。心源性卒中的致死、致残性非常严重。中国心源性卒中的诊断率偏低，抗凝治疗现状不乐观，应引起北京看白癜风哪家比较好中科白癜风医院
