之前我们和大家一起讨论了瓣膜性房颤的定义，引发了广大读者的热烈讨论和积极回应，现在我们继续探讨瓣膜性房颤的治疗。
首先，我们还是再次引用年欧洲心律协会（EHRA）实践指导给出的瓣膜性房颤的定义，即合并机械性人工心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的房颤。
抗凝治疗
无论是年ESC房颤指南，还是年AHA/ACC/HRS房颤指南，以及年EHRA实践指导，这些指南均强调，瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险很高，需要口服华法林抗凝治疗，不可应用新型口服抗凝药物（NOACs）。而且，对于置入机械性人工心脏瓣膜的患者，NOACs是绝对禁忌。
年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的RE-ALIGN随机对照多中心研究表明，对于置入机械性人工心脏瓣膜的患者，与华法林相比，应用达比加群可明显升高患者血栓栓塞的风险，同时增加出血风险。
达比加群相对于华法林的劣效性结果也导致未在该人群中进行其他NOACs（Xa因子抑制剂）的临床试验。
同样，对于伴有中重度二尖瓣狭窄（MS）的房颤患者，NOACs的应用缺乏临床试验数据支持。我们知道，伴有MS的房颤患者，其血栓栓塞的风险极高，其血栓形成机制不仅依赖于房颤，而且还与MS导致的左房血流动力学改变相关。
因此，年ACC/AHA瓣膜性心脏病指南推荐，对于既往发生血栓栓塞事件或左房血栓形成的MS患者，即使没有房颤，也要进行抗凝治疗（维生素K拮抗剂或肝素）。所以，对于此类患者，应该积极进行抗凝治疗。
由于目前所有的NOACs临床试验均将此类患者排除在外，故指南不推荐在该人群中应用NOACs进行抗凝治疗。
消融治疗
对于伴有瓣膜性心脏病的房颤患者，可以选择导管消融或外科手术消融。
年HRS/EHRA/ECAS房颤消融专家共识指出，对于因瓣膜置换等其他原因需行心脏手术的房颤患者，可同时行外科手术消融。对于导管消融失败或有外科消融意愿的患者，也可考虑单独行外科手术消融。至于房颤导管消融的指征，各大指南与共识均有阐述，此处不再细述。
对于置入机械性人工心脏瓣膜的房颤患者，因为操作中可能导致机械性瓣膜损坏及消融导管卡嵌等现象，故导管消融的难度可能会增大。
年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一项研究表明，对于机械瓣膜置换术后的房颤患者，导管消融的成功率低于普通房颤患者，但并发症未见显著差异。
瓣膜性房颤患者导管消融的成功率较低，其可能的原因有，一方面，瓣膜病本身可导致心脏结构功能的变化，心肌基质病变提高了术后再发率；另一方面，在瓣膜性房颤患者中，肺静脉触发在房颤机制中的重要性低于普通房颤患者，因而，针对肺静脉隔离的导管消融成功率自然就可能降低。
那么，在瓣膜性房颤的消融治疗中，导管消融与外科手术消融，效果究竟孰优孰劣？年，我国学者在《欧洲心脏杂志》（EHJ）上发表了一项小型随机对照试验。结果显示，对于伴有风湿性心脏病的持续性房颤患者，外科迷宫消融术后1年的再发率显著低于导管消融。
年的4年随访结果显示，单次消融方面，外科迷宫消融的成功率高于导管消融；但经过再次导管消融，其成功率与外科迷宫消融未见显著差异。
综上，瓣膜性房颤患者抗凝与消融治疗方面的研究数据仍然很有限。抗凝治疗方面，该人群血栓栓塞的风险极高，需要口服华法令治疗。消融方面，若患者需要同时处理瓣膜病变，术中外科迷宫消融是很好的选择；若患者仅需要处理房颤，则可以选择导管消融。
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