E点E滴二尖瓣置换术是不是属于重要器官

E点E滴二尖瓣置换术是不是属于重要器官

客户王某-为自己投保健康天使重大疾病保险,年12月2日被保险人因“风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣轻度狭窄伴重度关闭不全、三尖瓣中-重度关闭不全”医院住院治疗,-在全麻体外循环下行“二尖瓣置换+三尖瓣成形+左心耳缝扎术”,-出院。-客户向我司申请“重要器官移植手术”保险金。

争议焦点:

审核人认为条款中重要器官移植手术是指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植。其他器官或组织的移植不属本合同的范围。而被保险人实行的是二尖瓣置换+三尖瓣成形术,不属于该项保险范围,且该险种不包括心脏瓣膜手术一项,因此不应给付。

但客户认为心脏瓣膜也是心脏的一部分,其接受的心脏瓣膜置换术也就是部份心脏移植手术,已到达了“重要器官移植手术”这一重疾赔付标准,应予赔付。

老编解疑

瓣膜是人或某些动物的器官里面可以开闭的膜状结构。正常情况下,每个人心脏里都有四个瓣膜(二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣),他们均起到单向阀门的作用,其被动地打开或关闭以保证血液向一个方向循环活动,而不能倒流。要厘清瓣膜手术是不是属于我司重疾条款中“重要器官移植手术”之,首先要明确保险中的两个关键词——“器官”和“移植手术”。

细胞分化会产生不同的细胞群,每一个细胞群都是由形态类似、结构、功能相同的细胞联合在一起构成的,这样的细胞群就叫做组织;不同的组织依照一定的次序结合在一起构成器官。因此“器官’就是动物或植物的不同的细胞和组织构成的结构(如心、肾、叶、花等),用来完成某些特定功能,并与其他分担共同功能的结构一起组成各个系统。具体到本案中,心脏才是人体解剖学上的一个器官,它由心房、心室、瓣膜等组织构成一个有机的整体(心脏),而心脏瓣膜只是心脏这1器官的组织之一,其不能独立承当特定功能,因此并不是器官。如果说心脏是一套房子的话,心脏瓣膜就是房门,虽然对房子来讲,房门至关重要不可或缺,但房门永久不可能取代房子的功能。

移植术是指将某一个体有活力的细胞、组织或器官即移植物用手术或其它的方法移植到自体或另外一个体(异体)的体表上或体内某一部位使之能继续发挥原有功能的一种医疗方法。移植术其实不包括那些能用在体内或固定在体表,不含有人或动物的组织和细胞的物资,如运用假体、人工合成物资或人造器官。而本案中客户采取的是进口ATS双叶机械瓣,且手术名称也是**置换术而非移植术。

综上,本案二尖瓣置换术中的二尖瓣不属于医学关于器官的基本内涵,置换术也非移植术,且从《重大疾病保险的疾病定义使用规范》分别单列重大器官移植术和心脏瓣膜置换术两种保险看,监管部门其实不认同两者属同一概念或。故本案不属于保险范围。









































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