《心动在线》栏目医院心内科超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。
案例
患者，女性，63岁，主因"间断心慌6年、加重1周"住院，初步诊断为阵发性心房颤动，拟择期行经导管射频消融术，否认冠心病、高血压、糖尿病和高脂血症史。术前常规行超声心动图检查，发现该患者患有心脏瓣膜病，具体超声图像如下。图1.二维胸骨旁左心室长轴切面示，主动脉瓣无冠瓣根部和二尖瓣前叶体部、根部及二尖瓣后叶根部增厚、回声增强，二尖瓣瓣叶活动僵硬、开放受限。图2.二尖瓣M型超声示前叶、后叶开放幅度减低，开放间距减小。图3.二维心尖四腔心切面示，二尖瓣前叶体部、根部及二尖瓣后叶根部增厚、回声增强，后间隔基底部左侧心内膜回声增强。图4.彩色多普勒心尖四腔心切面示，舒张期二尖瓣血流速度显著增快，收缩期可见少量反流信号。图5.连续波多普勒频谱示，舒张期二尖瓣血流速度显著增快，平均压差5mmHg。图6.二维心尖长轴切面示，主动脉瓣无冠瓣根部、二尖瓣前叶体部和根部及二尖瓣后叶根部增厚、回声增强。
图7.彩色心尖长轴切面示，舒张期主动脉瓣可见中量反流信号。
图8.二维经食管超声主动脉瓣短轴切面示，主无冠瓣和左冠瓣根部增厚、回声增强，余瓣叶轻度增厚、活动僵硬、开放尚可、闭合不良。
图9.二维经食管超声左心室长轴切面示，主动脉瓣无冠瓣根部和二尖瓣前叶体部、根部及二尖瓣后叶根部增厚、回声增强，二尖瓣瓣叶活动僵硬、开放受限。
图10.三维经食管超声二尖瓣左房面观示，二尖瓣叶增厚、活动僵硬、开放受限，交界区无粘连，瓣口面积1.7cm2。
超声提示：二尖瓣狭窄（轻度）、反流（轻度），主动脉瓣反流（中度），左心房增大。显而易见，该患者存在心脏瓣膜病，导致左心房发生结构重构和电重构，产生了心房颤动发病的基质。那么，是什么原因导致她的瓣膜病？解析
该患者为老年女性，没有发现心脏瓣膜存在先天性发育异常，排除了先天性心脏瓣膜病；而她的主动脉瓣和左心室的形态正常，也排除了继发性心脏瓣膜病；结合超声发现，考虑为瓣叶本身的病变所致。
目前引起心脏瓣膜损伤的常见原因包括风湿性病因、老年退行性变（钙化性）病因和感染心内膜炎。那么，该患者究竟是哪一种原因，还是另有隐情？
1.风湿性心脏瓣膜病
风湿性心脏瓣膜病在我国最多见，一般发病年龄30~60岁，女性较多，最常累及二尖瓣，其次二尖瓣和主动脉瓣同时受累。瓣膜损害包括瓣叶增厚和/或挛缩、纤维化、钙化，交界区粘连、融合，二尖瓣腱索融合及挛缩，最终导致瓣膜开放受限和关闭不全并存。
在超声心动图上，二尖瓣前叶增厚常表现为典型的圆顶状凸起或"曲棍球棒"样外观；后叶比前叶短，活动受限更加显著，往往活动消失或/和前叶呈同向运动；二尖瓣在短轴切面呈"鱼口"状外观，这是交界区融合纤维化和瓣叶开放受限的结果。
主动脉瓣的三个瓣叶纤维化，可伴或不伴钙化，交界区通常粘连，瓣膜可能增厚和瓣叶的瘢痕挛缩，造成瓣膜狭窄和反流并存。
很显然，本例患者二尖瓣和主动脉瓣的超声表现不符合风湿性损害。
2.老年退行性心脏瓣膜病
老年退行性心脏瓣膜病是指原来正常的瓣膜或在瓣膜轻度异常的基础上，随着年龄的增长，瓣膜发生退行性变及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。
其危险因素包括高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、慢性肾脏疾病和甲状旁腺疾病等，多见于50岁以上的人群。病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环，在超声心动图上瓣叶是分开的，交界区不融合。
本例患者无明显的二尖瓣环钙化，显然也不符合这个病因。
3.感染性心内膜炎
感染性心内膜炎也可以损伤心脏瓣膜。该类患者通常有发热史，血化验异常，瓣膜常有局部或弥漫性组织损害，瓣叶变形、穿孔及并发赘生物，瓣叶损害多以关闭不全为主。
本例患者的病史、临床表现和超声表现均不符合感染性心内膜炎特征。
4.放射性心脏瓣膜病
看来，该患者的确是另有隐情。继续追问病史，原来患者在27年前被确诊淋巴瘤，曾行胸部放射治疗。至此，疑团被揭开，该患者为放射性心脏瓣膜病。
放射治疗可以改善多种肿瘤的治疗效果，包括肺癌、乳腺癌、食管癌以及淋巴瘤，如霍奇金淋巴瘤。然而，当辐照场包括心脏时，过去未被重视的晚期不良心脏效应就会发生。
事实上，直到20世纪60年代中期，心脏一直被认为是相对抗放射性的器官，甚至在20世纪80年代，辐射照射是否会导致冠状动脉疾病，也一直存在争议。直到90年代中后期才确立了两者之间的关系。因此，纵膈放射的心血管风险可能会限制某些癌症患者的生存益处，这一点变得越来越清楚。
放射性心脏病包括一系列对心脏的有害影响，从亚临床组织病理学发现到明显的临床疾病，对心脏的损害可表现在心包、心肌、瓣膜、传导系统及冠状动脉。
当心脏瓣膜受照10Gy剂量后，瓣膜间质细胞转化为造骨细胞样细胞，使碱性磷酸酶、骨形态发生蛋白2和骨桥蛋白的表达增加，导致放射性瓣膜病发生，一般发生在接受放射治疗后的10年以上，发生率文献报道不一，大约在2%~37%。
放射性瓣膜病的主要病理变化包括瓣叶或瓣尖增厚、纤维化、瓣膜挛缩和钙化，交界区无粘连，从无功能异常的心内膜增厚到无症状的瓣膜功能不全，以致最终发展为症状性瓣膜狭窄或关闭不全。无症状的瓣膜增厚是常见表现。心脏左侧瓣膜比右侧更易发生病变，可能是由于血液通过左侧瓣膜的压力梯度较高所致。
主动脉瓣病变最常见，其次是二尖瓣、三尖瓣，可累及多个瓣膜，表现为关闭不全或狭窄，常与其他心脏损伤联合发生。超声心动图的典型表现是弥漫性瓣叶增厚、活动受限和钙化，以二尖瓣前叶体部和根部为著，并通过二尖瓣-主动脉瓣幕延伸至主动脉瓣无冠瓣根部和主动脉窦。
本例患者有胸部放射性治疗史，超声心动图发现二尖瓣和主动脉瓣的钙化病变通过二尖瓣-主动脉瓣幕相延续，无交界区粘连，符合放射性心脏瓣膜病特征。
专家介绍贾莉莉，医学硕士，主治医师，主要从事超声心动图的诊断、教学与临床科研工作。业务精湛，精通心血管常见及疑难少见心血管疾病的超声诊断，发表多篇中文核心及SCI文章，并参编和参译超声心动图著作两部。
杜鑫，医学博士，副主任医师，医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。
曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。
EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译一部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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