随着国家分级诊疗政策的实施，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动诊疗模式的逐渐成熟，一附院复杂高危手术患者越来越多，因此围手术期精细化管理便显得尤为重要。
近日，一附院肝胆外科ICU成功救治一例高危胰十二指肠术后患者。该患者目前已脱离危险期，生命体征平稳，转入普通病房恢复治疗。在这次救治过程中，体现了一附院肝胆外科ICU运用无创血流动力学监测手段，实时动态监测，精细管理，采用目标导向化的血流动力学治疗方法，成功为外科围手术期高危患者保驾护航。
患者为一名66岁老年女性，于外院十二指肠镜检查病理提示恶性肿瘤，需行手术治疗，但心动超声检查提示射血分数仅39%，心排量仅2.1L/分，三尖瓣大量返流并肺动脉高压（中度），经心内科舒娟主任医师调整后心功能较前有所改善，但围手术期风险仍较大。患者儿女商议后仍决定手术治疗，后健苑四区在全麻下行胰十二指肠切除术，术后返回肝胆外科ICU后血压持续偏低，MAP波动于55-60mmHg左右，CVP12mmHg，心率波动于60次/分，无明显出血，但乳酸水平持续升高，最高至5.2mmol/L，微循环灌注明显不足，此时该如何处理呢，进行液体复苏？但CVP很高，使用血管活性药物？使用强心药还是收缩外周血管药物？医务人员该如何去处理呢。
根据重症血流动力学基本原理，血压由心排量及外周血管阻力两个因素决定，而心排量由回心血容量及心肌收缩力决定，此时患者心功能状态如何呢，肝胆外科ICU医务人员立即行床旁重症心脏超声检查发现右心及左房明显增大，下腔静脉直径约2.3cm，呼吸塌陷率小于10%，M超EF值仅38%，心排量2.9L/分，二尖瓣（人工瓣）中度狭窄，三尖瓣大量返流，肺动脉明显增宽，肺动脉压力粗测约38mmHg，通过分析我们得知三尖瓣大量返流→右心增大→体循环淤血，这也是CVP升高的主要原因，而CVP是器官灌注的后向压力，压力越高灌注越差；同时右心增大→左心舒张收缩能力受限，此外二尖瓣狭窄→左心室回心血容量不足，明确了心功能的状态以及循环血容量的问题所在，那么外周血管阻力如何得知呢，结合手术创伤及术中vigileo监测心排判断外周血管阻力应为减低状态，综合判断病情后医务人员制定目标：提高MAP，降低CVP和乳酸水平；立即给予波生坦降肺动脉压，同时给予米力农泵入强心加小剂量去甲肾上腺素泵入收缩外周血管并利尿治疗，护理部使用精密尿袋进行每小时尿量计量，微量泵持续泵入氯化钾维持血钾4.5mmol/L左右，经过一系列精细治疗，2天后患者血压逐渐趋于平稳，血管活性药物逐渐减量至最终停用，MAP上升至70mmHg左右，乳酸逐渐下降至正常水平，CVP下降至3mmHg，再次复查床旁重症超声可见右心较前有所缩小，下腔静脉直径约1.9cm，呼吸塌陷率约40%，M超EF值55%，心排量4.7L/分，肺动脉压力粗测约30mmHg，术后第3天顺利脱机拔管同时启动肠内营养，术后第5天转回普通病房继续恢复治疗，近期准备出院。
自一附院肝胆外科ICU成立以来，这支年轻的队伍即以老一辈外科学专家潘承恩教授、内科学专家陈小燕教授作为临床导师，在副院长刘昌教授、肝胆外科仵正主任及王铮副主任的带领下，与全院各相关科室共同协作，以外科技术为基础，融合重症医学理念及特色护理管理理念，在外科危重症患者的诊治方面积累了丰富经验，科室间完美的协作帮助重症病人度过生命中最困难的时刻，创造出一个个生命延续的奇迹。
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