作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
二尖瓣病变合并房颤的患者众多，特别是国内依然存在大量的风湿性心脏病患者。这些患者来咨询是否需在二尖瓣手术同期做房颤射频消融治疗时，你是否在困惑在出给这个涉及数万医疗费和一定手术风险的医疗建议时，该参考什么循证医学依据呢。关于外科手术的高质量临床试验难得，故近日《NewEnglandJournalofMedicine》发表的一项关于二尖瓣手术同期房颤射频消融的临床试验就显得弥足珍贵。
该试验于年至年期间，在美国和加拿大20个心脏外科中心共纳入名平均年龄为70岁的需外科手术的二尖瓣病合并持续性房颤的患者，随机分配入是否同期外科消融治疗两组。外科消融治疗组根据消融方案随机分为肺静脉隔离和双房迷宫手术两个亚组。所有患者同期闭合左心房。
55.6%的患者接受二尖瓣置换术，其余患者接受二尖瓣成形术；61.4%的患者另接受了除二尖瓣操作和房颤射频消融之外的其他心脏手术；同期外科房颤射频消融平均增加了15分钟的体外循环。
术后随访时，两组的死亡率类似，消融组6.8%，对照组8.7%，P=0.57；主要心脑血管事件发生率也类似，分别为23.3%和20.5%，P=0.58；消融组窦性心律转复率为63.2%，两个亚组中，肺静脉隔离组61%，双房迷宫手术组66%，即简化的单纯肺静脉隔离效果良好，对照组为29.4%；消融组的起搏器植入率更高，每百病人*年为21.5，而对照组为8.1，P=0.01，即房颤射频消融明显增加患者发生房室传导阻滞的风险。
故根据以上数据，在二尖瓣手术同期施行房颤射频消融，从转复房颤心律至窦性的角度看，是有效的，但并没有增加临床获益。
既往，为降低房颤相关的心脑血管事件风险，认为需在二尖瓣手术同期进行射频消融。AHA/ACC/HRS的房颤病诊治指南也推荐在经过选择的需开胸心脏手术的合并房颤的患者施行射频消融治疗，不过此推荐的证据级别为较低，为C级。但哪些患者能从房颤射频消融治疗中获益，一直没有明确，此临床试验的结论也提示进一步深入研究，发现那些能获得明显获益的患者亚群的意义。术前有明显的心动过速症状、同期进行二尖瓣成形或置换生物瓣可避免抗凝治疗的患者可能能获得明显临床获益。
参考文献：
1.GillinovAM,GelijnsAC,ParidesMK,etal.Surgicalablationofatrialfibrillationduringmitral-valvesurgery.NEnglJMed;DOI:10./NEJMoa.
2.SchaffHV.Surgicalablationofatrialfibrillation—when,why,andhow?NEnglJMed;DOI:10./NEJMe.
北京哪个医院治疗白癜风得好儿童白癜风能不能治好