各位亲，今天我们来学习下由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会、脑卒中防治系列指导规范编审委员会于年制定的心房颤动患者卒中预防规范。
一、背景
心房颤动(房颤)导致的脑卒中及体循环栓塞事件,常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关脑卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同,抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段。
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%-2%。非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%,其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2-7倍。瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在不明原因的脑卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关脑卒中与非房颤相关脑卒中相比,症状更严重,常为致死性脑卒中,更容易复发,病死率2倍于非房颤相关的脑卒中,医疗费用1.5倍于非房颤相关脑卒中。
二、房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
房颤患者发生缺血性脑卒中风险与其临床特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。
1．房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
(1)非瓣膜性房颤患者脑卒中的风险评估与抗凝策略
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具,其计分方法如表1所示。随着CHADS2评分的增高,房颤患者发生缺血性脑卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分,具有中-高度脑卒中风险患者,应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(每次-mg,每日1次)治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。CHA2DS2-VASC评分系统详见表2。根据这一评分系统,如果评分≥2分,建议抗凝治疗,评分为1分,根据获益与风险衡量,可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物,优选抗凝治疗。若评分为0分,不用抗栓药物。年龄65岁的孤立性房颤者,女性性别不作为危险因素。
我国房颤脑卒中高危患者(CHADS2≥2分)口服抗凝药的比例仅为10%左右,远低于欧、美国家(50%-60%)。即使接受华法林抗凝治疗,抗凝达标率(INR2．0–3.0)也较低,大多维持INR2．0。
(2)瓣膜性心脏病合并房颤患者的脑卒中风险评估与抗凝策略
瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。
2．出血风险评估与抗凝策略
抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR,仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下,颅内出血的发生率为0.1%-0.6%,比以往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为0-2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增高。
出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,若患者具备抗凝治疗适应证(CHADS2评分≥2分),但HAS-BLED评分增高时,需对其进行更为审慎的获益风险评估,纠正增加出血风险的可逆性因素,严密监测,制定适宜的抗凝治疗方案。这
些患者接受抗凝治疗仍能净获益,因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除颅内出血外,大多数并不具有致命性。对具有一定出血风险而缺血性脑卒中风险较高的患者,应严密监测下进行抗凝治疗,以减少出血并发症;对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿。
三、华法林抗凝治疗
华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜性房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示,华法林与安慰剂对照相比可使脑卒中的相对危险度降低64%,缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%,全因死亡率降低26%。
1．华法林的药代动力学特点
华法林主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。明显增强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢;胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂,胺碘酮与华法林同时应用的机会较多,应引起注意。轻度增强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT)的作用。减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。增加出血风险的药物:与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。疾病可以影响华法林作用:肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作
用。慢性肾功能不良时华法林的剂量需求也会降低。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。
2．华法林药理作用特点
服用华法林后2-3d起效。
3．华法林抗凝治疗及监测:
(1)华法林初始剂量
建议中国人的初始剂量为1-3mg(国内华法林主要的剂型为2．5mg和3mg),可在2-4周达到目标范围。某些如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。
(2)华法林抗凝作用监测
①监测指标:PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(internationalsensitivityindex,ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。
②抗凝强度:华法林最佳的抗凝强度为INR2．0-3．0,此时出血和血栓栓塞的
危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间(timeintherapeuticrange,TTR)60%的疗效最佳。主动脉瓣置换术后INR目标为2．0-3．0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2．5~3．5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2．5-3．5。
③监测频率:首次服用华法林后2-3d监测INR,治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝
药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。
(3)华法林剂量调整
初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并连续(每3-5d)监测INR,直至其达到目标值(INR2．0-3．0)。
下列情况下暂不宜应用华法林治疗:①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝肾功能损害;③中重度高血压[血压≥/mmHg(1mmHg=0．kPa)];④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。
4．对于INR异常升高和/或出血并发症的处理
INR升高明显(5．0-10．0)时,暂停华法林1d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。
四、新型口服抗凝药
目前在非瓣膜性房颤中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯,Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班。另一个Ⅹa因子抑制剂依度沙班刚刚公布临床试验的结果。目前仅有达比加群酯获得我国食品药品监
督管理局的批准,用于非瓣膜性房颤的血栓栓塞预防。上述所有新型抗凝药的半衰期均较短,服用简单,不需常规凝血指标监测,不需常规调整剂量,较少食物或药物相互作用,安全性较好。所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者。
五、抗血小板治疗（略）
六、特殊人群的抗凝治疗（略）
温馨提示：各位亲，如果您患有房颤，请在临床医师的指导下选择适合您的个性化治疗方案，科学看待抗凝治疗，做好定期随访及复诊。
医院中西医结合科是国家临床重点专科（中医专业）-脑病科
建设单位，蔡定芳教授擅长脑血管疾病的中西医结合治疗（周三、五上午特需门诊，东院区15号楼）；李文伟主任医师擅长脑血管疾病、帕金森病等中西医结合治疗（周四上午专家门诊，西院区门诊2楼）；向军主治医师（周三下午中西医结合脑病科专病门诊，西院区门诊2楼）。
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