心脏用药
1、利尿药
保钾：氨苯蝶啶、安体舒通（螺内酯）、阿米洛利
排钾：速尿、双氢克尿噻
①螺内酯：肝硬化腹水首选药物；原发性醛固酮增多症的治疗药物；
②利尿剂是治疗心衰最常用、最安全、最有效的药物；急性/重度心衰首选速尿，慢性/轻中度首选双克
③噻嗪类利尿剂不用于糖尿病、痛风
2、β-受体阻滞剂
选择性：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔
非选择性：普奈洛尔
①首选美托洛尔
②高血压合并心绞痛、心梗非急性期、心率较快、焦虑者首选
③哮喘、急性心衰禁用
3、钙拮抗剂
二氢吡啶类：硝苯地平、**地平
苯二氮卓类：地尔硫卓
非二氢吡啶类苯烷类：维拉帕米
苯并咪唑类：米倍地尔
①尼莫地平选择性扩张脑血管，且无盗血现象
②维拉帕米对心脏作用最强
③孕妇、老年人降压首选
④心衰禁用
⑤硝苯地平反射性心率增快；异搏定便秘
4、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）
代表药：卡托普利
①扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉
②高血压合并糖尿病、肥胖、心室肥厚、尿蛋白阳性者首选
③高血钾、妊娠、肾衰、双侧肾动脉狭窄者禁用
④保护肾脏机制：降血压、减少尿蛋白、减轻肾纤维化及炎症
⑤最常见副作用：干咳
5、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）/
代表药：缬沙坦
无干咳，余同ACEI
6、强心药
洋地黄类：地高辛、西地兰
非洋地黄类：多巴酚丁胺、米力农等
①地高辛维持量0.-0.25mg/d
②洋地黄类禁忌症：
单纯舒张性心衰（肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄）——正性肌力
心率＜60次/分；Ⅱ°以上房室传导阻滞；SSS；WPW——负性传导
AMI24小时内——容易出现室性期前收缩
钾＜3.5mmol/L——容易洋地黄中毒
③快速性心律失常合并心衰首选西地兰
④心电图：鱼钩样改变是洋地黄化；心律失常是中毒，其中室性期前收缩最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞最有特征性
⑤厌食是洋地黄中毒最早表现
⑥洋地黄中毒的室性期前收缩首选苯妥英钠——其他室性期前收缩首选利多卡因，顽固性选胺碘酮
钾低则补钾
7、血管扩张剂
扩张动、静脉：硝普钠、卡托普利
扩张静脉：硝酸甘油(扩张肺小动脉)
①硝普钠：起始量0.3ug/kg/min→最大量5ug/kg/min，最长24h（避免氰化物中毒）
②硝酸甘油：起始量10ug/min
◆总结：①②③④⑤
1、对心脏影响
①钙拮抗剂、β-受体阻滞剂抑制心肌收缩力，急性心衰禁用
②ACEI、螺内酯减轻心室重塑；β-受体阻滞剂减低心脏猝死率及远期死亡率
2、急性心梗
①如无心衰，可用β-受体阻滞剂
②24小时内不用洋地黄
3、对血糖、血脂影响
①干扰糖脂代谢：β受体阻滞剂（增加胰岛素抵抗、掩盖低血糖）、噻嗪类利尿剂（还可干扰尿酸代谢）
②改善糖、脂代谢：ACEI
4、对肾脏影响
①钙拮抗剂不经过肾脏代谢，肾功能不全时可用
②其他药物除速尿外都不用或减量
心律失常
1、种类
快速性心律失常：窦房结（窦速）；心房（房早、房速、房扑、房颤）；房室结（阵发性室上速）；心室（室早、室速、室扑、室颤）
缓慢性心律失常：病态窦房结综合征（SSS）、房室传导阻滞
2、常考心律失常
①房颤：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，短绌脉。f频率-次/分
②室速：室性融合波、心室夺获
③阵发性室上速：突发突止
④房室传导阻滞：1延2落3分离，2中有延也有落（文莫）
3、心律失常治疗原则
控制率和律，以控制率最重要（安静时心率60-80次/分，轻微运动≤次/分）
4、治疗快速性心律失常
①一奎二胺苯美利，普罗卡西一类完；二肾三碘四为钙。
（奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺；苯妥英钠、美西律-慢心律、利多卡因；普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪；
β受体阻断剂、胺碘酮、钙拮抗剂-维拉帕米异搏定、地尔硫卓合贝爽）
②一钠三钾
③有器质性心脏病者慎用Ⅰac类
④胺碘酮（可达隆）是广谱抗心律失常药——困惑时的答案
⑤阵发性室上速时首选腺苷（所有折返机制的心律失常均首选此药）
5、房颤
①急性房颤：初发且24-48h内，复律；慢性永久性房颤不复律。
②控制心室率
房颤并心衰选洋地黄；房颤无心衰选β受体阻断剂
③药物复律
胺碘酮，也可用Ⅰac和Ⅲ；维持窦律、预防复发，选胺碘酮
④不用抗凝：急性初发房颤，复律前不抗凝
紧急抗凝：血流动力学不稳定，肝素抗凝后复律
短期抗凝：血流动力学稳定，华法林，复律前3周+复律后4周。抗凝指标INR2-3
长期抗凝：高危患者用华法林，低危患者用阿司匹林或暂不服药。
6、房室交界区心动过速
非阵发性：洋地黄中毒是最常见原因
阵发性折返是最常见机制，房室结内折返最常见。
治疗首先刺激迷走神经；第二腺苷;第三维拉帕米、地尔硫卓
颈动脉窦按摩心率↓有诊断意义
根治方法：射频消融术
7、室早、室速
①室早：无症状，不治；有症状，用β受体阻断剂
②室速：无心脏病、非持续且无症状，不治；
血流动力学不稳定（休克），选电复律或心室起搏
血流动力学稳定，首选利多卡因。顽固性用胺碘酮（难治性室速、室颤）。
③特殊室速
洋地黄中毒室速：苯妥英钠
左室特发性室速：维拉帕米
流出道特发性室速：普罗帕酮
尖端扭转型室速：首选镁盐
加速性室性自主节律：阿托品
7、缓慢性心律失常
①药物首选阿托品
②起搏器指征：二度Ⅱ型房室传导阻滞、心率持续50次/分或间断40次/分、心搏间歇≥3秒
习题练习
1血管紧张素转换酶抑制剂最适合的临床情况是
A高血压伴主动脉狭窄
B高血压伴左心室肥厚
C高血压伴肾动脉狭窄
D高血压伴高钾血症
E妊娠期高血压
2.心肺复苏时心脏按压的次数为每分钟至少
A.80次
B.次
C.次
D.次
E.90次。
3.根据WHO/ISH标准，下列属于临界收缩期高血压的是
A./85mmHg
B./95mmHg
C./90mmHg
D./85mmHg
E./85mmHg
4.冠心病的主要危险因素包括
A.吸烟
B.体力活动过多
C.高密度脂蛋白水平增高
D.低密度脂蛋白水平降低
E.酗酒
5.纤维蛋白性心包炎的典型体征是
A.心包叩击音
B.Ewart征
C.心包摩擦音
D.心浊音界扩大
6.二尖瓣狭窄最典型的体征是
A.胸骨右缘第2肋间收缩期喷射样杂音
B.心尖部舒张早期奔马律
C.胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音
D.心尖部舒张期隆隆样杂音
7.下列心律失常表现为心律不整齐的是
A.房性期前收缩
B.一度房室传导阻滞
C.窦性心动过缓
D.窦性心动过速
E．阵发性室上性心动过速
8.终止心室颤动最有效的方法是
A.非同步电除颤
B.静脉推注毛花苷丙
C.静脉推注维拉帕米
D.植入永久起搏器
E.静脉推注阿托品
9.感染性心内膜炎最好发的心脏部位是
A.乳头肌
B.心脏瓣膜
C.室间隔
D.心室内膜
E心房内膜
10.单纯左心衰竭的典型体征是
A.双下肢水肿
B..双肺底湿性罗音
C.移动性浊音阳性
D.肝压痛
E.颈静脉怒张
11.男，36岁。活动后气短，夜间阵发性呼吸困难3年。查体：BP/60mmHg，无颈静脉怒张。双下肺可闻及少许湿罗音。心率98/分叶。双下肢水肿（+），超声心动图示：全心扩大，以左心增大为主，二尖瓣功能正常，二尖瓣前叶舒张活动振幅降低，瓣口开放小，呈钻石双峰图形。该患者最可能的诊断是
A风湿性心脏病
B纤维蛋白性心包炎
C渗出性心包炎
D肥厚性心肌病，
E扩张型心肌病
12.女35岁，左胸持续性闷痛2天，平时卧位加重，心电图是AVR导联ST段压低，其余导联ST段凹陷性向上抬高，血清肌酸激酶正常，最可能的诊断是
A.病毒性心肌炎
B.急性心包炎
C.急性心肌梗死
D.扩张型心肌病
E.变异性心绞痛
13.女，22岁，自幼先天性心脏病，近2个月有发热，体温波动在37.5℃-38.5℃，浑身乏力，无咳嗽，间断给抗生素治疗疗效不佳，查体：胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，为明确诊断最主要的检查是
A.心电图
B.胸部X线片
C.超声心动图
D.血钾浓度
E.血沉
14.男，39岁，反复心悸10余年，突发突止，发作时查体：心率次/分，节律规整，心电图示QRS波群形态和时限正常。最可能的诊断是
A.室性心动过速
B.窦性心动过速
C.阵发性心房颤动
D.阵发性心房颤动伴差异性传导
E.阵发性室上性心动过速
15.男，70岁持续胸疼8小时，吸烟三十余年,查体血压收缩压，舒张压75。心电图示V1-V6导联ST段压低0.3MV,血清肌钙蛋白水平升高。该患者治疗不正确的是：
A．静脉点滴尿激酶
B．静脉点滴硝酸甘油；
C．口服阿司匹林；
D．口服培哚普利；
E．皮下注射低分子肝素
（16-17共用题干）
男，60岁，持续性胸部压榨样疼痛5小时，深吸气无加重。既往体健。心电图V1—V5导联ST段弓背向上抬高0.4mV,血肌钙蛋白水平升高。
：
A急性下壁心肌梗死
B胸膜炎
C反流性食管炎
D急性前间壁心肌梗死
E急性广泛前壁心肌梗死17目前最重要的治疗药物是：
A尿激酶
B哌替啶
C奥美拉唑
D枸橼酸铋钾
E红霉素
18.患者无心力衰竭的症状和（或）体征，但已出现心脏结构的改变，其心功能分期是
A．C期
B．A期
C．D期
D．不能分期
E．B期
19.触诊主动脉瓣狭窄患者心前区震颤的最佳部位是
A．胸骨左缘第3、4肋间
B．剑突下
C．胸骨左缘第2肋间
D．胸骨右缘第2肋间
E．心尖部
20.严重心力衰竭时，治疗频发室性期前收缩首选的药物是
A．多巴酚丁胺
B．索他洛尔
C．氟卡胺
D．普罗帕酮
E．胺碘酮
21.重叠奔马律常见于
A．肥厚型心肌病
B．心力衰竭伴心动过速
C．病态窦房结综合征
D．三度房室传导阻滞
E．房性期前收缩
22.心尖搏动点向左下移位常见于
A．右心室增大
B．心包积液
C．右心房增大
D．左心房增大
E．左心室增大
23.二尖瓣关闭不全的典型体征是
A．心尖部AustinFlint杂音
B．A2增强
C．心界呈梨形
D．心尖部S1亢进
E．心尖部粗糙的收缩期杂音
24.最易引起窦房传导阻滞的是
A．交感神经张力过高
B．高血钾症
C．饮茶
D．贫血
E．甲状腺功能亢进症
25.能增加左心室后负荷的临床特点是
A．主动脉瓣反流
B．室间隔缺损
C．高血压
D．房间隔缺损
E．二尖瓣反流
26.诊断急性心肌梗死特异性最高的心坏死标志物是
A．肌酸磷酸激酶
B．天门冬氨酸氨基转移酶
C．肌红蛋白
D．肌钙蛋白
E．乳酸脱氢酶
27.心房颤动时f波的频率为
A．次~次/分
B．次~次/分
C．＜次/分
D．次~次/分
E．＞次/分
28.乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全时，下列描述正确的是
A．胸部X线片示胸纹理稀疏
B．左心室大小无明显变化
C．心电图示SV1+RV5＞4.0mV
D．左心房明显扩大
E．可无症状
29.女，42岁。劳力性胸闷、气促3年，发作时含服硝酸甘油无效。查体于胸骨左缘第3肋间闻及收缩期杂音，首选的检查是
A．冠状动脉造影
B．动态心电图检测
C．胸部CT
D．心电图负荷试验
E．超声心动图
30.男，18岁。剧烈活动时突发心悸1小时。既往体健。BP90/60mmHg，心电图示心室率次/分，节律规整，QRS波群时限0.16秒，未见P波，可见心室夺获和室性融合波。最可能的诊断是
A．心房颤动
B．窦性心动过速
C．房室交界区性心动过速
D．室性心动过速
E．房性心动过速
31.女，55岁。进行性呼吸困难2个月，近1周出现干咳、声音嘶哑，8个月前发现“肺癌”，查体：BP80/50mmHg，颈静脉怒张，双肺检查无异常发现，心界向两侧扩大，心率次/分。Ewart征阳性，应立即采取的措施是
A．喉镜检查
B．心包穿刺抽液
C．静脉使用呼吸兴奋剂
D．静脉使用强心剂
E．胸腔穿刺抽液
32.男，25岁。3年来劳累时感心前区闷痛及头晕，查体：胸骨左缘第3、4肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，无震颤。可使杂音减轻的因素是
A．口服地高辛
B．静脉滴注硝酸甘油
C．口服硝酸异山梨酯
D．口服美托洛尔
E．静脉推注毛花苷丙
33.男50岁，急性心肌梗死患者。突然出现胸闷、气喘、大汗淋漓，查体：BP/90mmHg，无颈静脉怒张，两肺满布干湿啰音，心率次/分，第一心音低钝。最可能的诊断是
A.急性左心衰竭
B.心脏游离壁破裂
C.肺血栓栓塞症
D.支气管哮喘
E.肺炎
34.女，28岁，持续胸痛1天，深吸气时加重。查体：BP/70mmHg，双肺呼吸音清晰，P2＞A2，血清肌钙蛋白水平正常。心电图：除aVR外的其他导联ST段呈弓背向下抬高。该患者最可能的诊断是
A.变异型心绞痛
B.急性心肌炎
C.急性心肌梗死
D.急性肺血栓栓塞症
E．急性心包炎
35.男，60岁。活动时胸骨后疼痛，休息数分钟可缓解，反复发作半年。查体：胸骨右缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音。最可能的诊断是
A．肺动脉瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D．二尖瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
36.男，60岁，患高血压病30余年，糖尿病10余年，发现双侧肾动脉狭窄2年，该患者禁用的药物是
A.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
B.利尿剂
C.钙通道阻滞剂
D.a受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
37.女，36岁。发现心脏杂音20余年，进行性呼吸困难1天。查体：BP/60mmHg，心界呈梨形，HR90次/分，律齐，P2亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，可闻及开瓣音，胸骨左缘第2肋间可闻及舒张期吹风样杂音，向第3肋间传导，双下肢凹陷性水肿。与患者临床表现相符的是
A.Graham-Steell杂音
B.无肺动脉高压
C.主动脉瓣狭窄
D.Austin-Flint杂音
E.病变瓣膜严重钙化
38.女，30岁，活动后心悸、气短半年，查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，该患者所患疾病最少出现的并发症是
A.心房颤动
B.感染性心内膜炎
C.心力衰竭
D.肺部感染
E.血栓栓塞
39.女，55岁。突发心悸2小时。查体：P92次/分，BP/70mmHg。双肺呼吸音清，心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。该患者心悸最可能的原因是
A.窦性心动过速
B.室性心动过速
C.三度房室传导阻滞
D.阵发性室上性心动过速
E.心房颤动
40.男，32岁。发现心脏杂音10年。查体：心尖部可闻及柔和的舒张早中期杂音，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期叹气样杂音向心尖部传导，该患者典型临床表现还应该包括
A.脉压增大
B．双颊紫红
C.心腰部膨出
D.左肺湿啰音
E.咯血
41.女，66岁。有风湿性心脏病和脑卒中史。心电图提示心房颤动。为预防血栓栓塞，宜长期使用的药物是
A.华法林
B.普通肝素
C.低分子肝素
D.阿司匹林
E.潘生丁
42.男，45岁。突发右胸痛、呼吸困难2天。查体：P95次/分，BP/85mmHg,双肺呼吸音清晰，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。CTPA示右下肺动脉分支中可见充盈缺损。该患者首选的治疗措施是
A.口服华法林
B.手术取栓
C.皮下注射低分子肝素
D.尿激酶静脉注射
E.rt-PA静脉注射
43.男，49岁。4小时前突然出现胸骨后闷痛，呈持续性，向左肩放射，伴恶心、出汗。查体：腹软，无压痛。ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2mV。最可能的诊断是
A.急性心肌炎
B.初发劳力性心绞痛
C.急性心肌梗死
D.急性心包炎
E.急性肺血栓栓塞症
44.男，68岁。胸痛8小时，心电图示V1~V4导联ST段抬高0.4mV，血清肌钙蛋白（+），如无禁忌症，该患者应尽早使用
A.美托洛尔
B.硝苯地平
C.阿托品
D.利多卡因
E.西地兰
（45-46题共用题干）
女67岁，发作性胸骨闷痛4个月，多于晨练是及饱餐后发作，持续5分钟左右，因近1周劳动耐量减小，发作频率高及疼痛时间增加来诊
45.该患者最可能的诊断是
A.稳定型劳力心绞痛
B.恶化型劳力性心绞痛
C.心脏神经症
D.变异型心绞痛
E.初发型劳力性心绞痛
46.最有助于确诊的检查是
A.胸部X线片
B.运动负荷试验
C.冠状动脉造影
D.超声心动图
E.血气分析
（47-49题共用题）
男，72岁，排便时突然跌倒，呼之不应。诊男，72岁，排便时突然跌倒，呼之不应。断为心脏骤停。有陈旧心肌梗死和糖尿病病史，否认高血压病史，既往超声心动图检查无异常发现。
47.该患者心脏骤停最可能的病因是
A.肥厚型梗阻性心肌病
B.预激综合征
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉夹层
E.冠状动脉粥样硬化性心脏病
48.心电图示心博停顿，此时首选的药物是
A.异丙肾上腺素
B.碳酸氧钠
C.胺碘酮
D.肾上腺素
E．去甲肾上腺素
49.最佳的给药途径是
A.气管内给药
B.心内注射
C.皮下注射
D．静脉注射
E.肌内注射
（50-51题共用备选答案）
A．全心衰竭
B.急性左心衰竭
C.慢性右心衰竭
D.慢性左心衰
E.急性右心衰竭
50.呼吸困难，咳粉红色泡沫样谈，双肺满布干湿啰音，双下肢无水肿，诊断宜首先考虑
51.夜间阵发性呼吸困难，高枕卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及干湿啰音，肝大，下肢水肿，诊断考虑是
52.男，64岁。突发心悸4小时就诊。心电图示：P波消失，代之以f波，心室率次/分，节律绝对不规则。为减慢心室率，应选择的药物是A.美托洛尔B.阿托品
C.沙丁胺醇D.利多卡因E.新斯的明
53患者，男，45岁，高血压病3年，血压/mmHg,糖尿病病史2年，该患者高血压病应诊断为
A高血压2级高危组B高血压1级高危组
C高血压1级很高危组D高血压1级中危组
E高血压2级很高危组
54下列因素最易导致心脏骤停的是
A.高血压伴左室肥厚
B.急性心肌梗死后左室射血分数降低
C.甲状腺功能亢进症伴心房颤动
D.纤维蛋白性心包炎伴心包摩擦音
E.慢性支气管炎伴房性期前收缩
答案请在学员群群文件下载
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