主动脉瓣狭窄是目前老年人最常见的心脏瓣膜疾病，一直以来,外科主动脉瓣置换术(SurgicalAorticValveReplacement,SAVR)几乎是该病患者治疗的唯一选择,也是被公认的最有效的治疗方法，但对高龄、合并其他疾病、手术风险大的不能接受外科手术患者,死亡率高。因此，寻找一种微创、安全、有效的治疗方法尤为重要。而经皮主动脉瓣植入术(TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI)是近年来发展的一种通过介入的方式治疗主动脉瓣狭窄的微创治疗技术，已在欧洲和北美广泛开展，我国也有多家中心陆续开展，其可行性、可靠性和有效性逐步得到认可,给众多无法接受传统外科治疗的患者带来了希望。近年来,随着超声心动图技术的发展,超声心动图在心脏病的诊断和介入治疗中得到了日益广泛的应用,现就超声心动图在经皮主动脉瓣植入术（TAVI）术前患者的筛选、术中监护的应用作一综述。
１、经皮带主动脉瓣置换术（TAVI）研究进展和治疗现状20世纪90年代初，Andersen等率先进行了经导管植入人工主动脉瓣膜的研究,并从实践上证明了其是可行的。年Cribier等完成了第一例人体经皮主动脉瓣置换术,并取得了成功。由于该患者存在严重的主动脉瓣狭窄,并合并有多种严重疾病不能行外科换瓣手术，Cribier等采用自制的负载牛心包片球囊扩张支架,经股静脉途径植入主动脉瓣位置。术后即刻和术后48h瓣膜功能良好,血液动力学显著改善,随访4个月瓣膜功能良好,未发生心衰,从而开始了经皮主动脉瓣置换术的时代。年10月我国第一例人体经皮主动脉置换术在医院成功进行。10年来仅欧洲就有多个中心开展了该技术，全世界已有超过5万名患者接受了该方法治疗。目前，在欧洲获得CE（Europeanconformity）认证主要有2种带瓣膜主动脉支架，分别是CoreValve支架瓣膜和EdwardsSapien支架瓣膜。(1)CoreValve支架瓣膜（自膨式镍钛合金支架瓣膜），附着于自膨胀镍钛记忆合金支架，Grube于年首次报道在人体中应用,并于年4月获得CE认证，最早设计的24F输送系统需要全麻、体外循环及局部手术切开，随后的设计更新很快，输送系统先是降至21F，而现在则是18F，从而实现真正意义上完全经皮主动脉瓣置换，其有效性和安全性得到验证和认可。此支架瓣膜只能用逆行法经鞘管置入。(2)EdwardsSapien支架瓣膜（球囊扩张不锈钢支架瓣膜）由马心包制成，瓣口面积1.71cm2，它是第一个经皮置入人体的支架瓣膜并且于年8月获得CE认证。使用球囊扩张的不锈钢支架，无需鞘管，可顺行、逆行及DAVR法置入。目前，这种支架瓣膜有2种型号：23×14.5mm和26×16mm，分别需要22F和24F传送鞘，23mm适用于主动脉瓣环直径（18-22）mm，而26mm适用于主动脉瓣环直径（21-25）mm。相关研究证实其是安全有效的。其它17种较新的支架瓣膜正在试验中，其中7种已完成首例人体手术，但手术例数较少，其有效性及安全性有待进一步验证。
２、TAVI术前患者的筛选及超声心动图等各种检查的应用及其地位2.1尽管全世界范围已经先后开展了多项研究和临床探索，但并没有形成统一的筛选适于接受TAVI治疗的标准。年，欧洲胸心外科协会、心血管协会及心血管介入协会达成共识，推荐经皮主动脉瓣置换术主要用于有症状的重度主动脉瓣狭窄且外科手术风险高的患者。TAVI手术适应征：(1)主动脉瓣口面积≤1cm2或瓣膜面积＜0.6cm2/m2；(2)平均跨瓣压40mmHg，峰值流速4m/s；(3)主动脉瓣瓣环直径在20～27mm之间；(4)升主动脉直径≤40mm；(5)EuroScore（心脏手术风险评估欧洲系统）死亡危险评分≥20％或STS（胸外科评估死亡风险分数）死亡风险分数≥10％；(6)NYHA心功能分级＞Ⅱ级；(7)目前的临床研究所选择的病例也多为70岁以上；(8)对传统瓣膜置换术有禁忌症的患者。
2.2超声心动图在TAVI术前患者筛选中的应用及其地位
术前运用各种辅助检查手段明确各重要解剖结构的形态及位置，并评估心脏功能，以评估明确TAVI手术可行性与禁忌症，是降低手术风险的关键所在。超声心动图需要测量患者主动脉瓣瓣口面积（EOA）及流速、主动脉瓣平均压差（MPA）、主动脉瓣峰值压差（PPA）、主动脉瓣瓣叶数目和钙化情况、主动脉瓣环直径、主动脉瓣下0.5cm左室流出道内径、主动脉窦的高度、主动脉窦的宽度、主动脉窦管交界内径、主动脉瓣上4cm升主动脉内径。还借助经食道超声心动图TEE观察主动脉瓣环及瓣叶形态，明确手术可行性。如果出现主动脉瓣环直径小于18mm或大于27mm，主动脉瓣叶严重对称性钙化或者是窦管交界区直径大于45mm，则应放弃TAVI治疗。
2.3其他辅助检查在TAVI术前患者筛选中的应用及其地位
2.3.1血管造影：术前利用血管造影可以明确冠状动脉开口与主动脉瓣根部的距离，冠状动脉狭窄程度，如果出现近端血管严重狭窄，则应禁止行TAVI术。同时，血管造影还可以明确外周血管的直径、扭曲及钙化程度，以便于选择合适的手术方式。
2.3.2三维CT成像：术前运用三维CT成像技术对主动脉根部进行局部成像，可以明确窦管交界区的结构及钙化程度，有利于确定手术方式和选择合适的支架。
总之，术前需要通过超声心动图(经胸壁和经食管)、主动脉根部及冠状动脉造影、多层螺旋CT或MRI等评价主动脉瓣复合体(左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉窦管交界及升主动脉)和周围动脉血管系统(股-髂动脉、锁骨下或腋动脉)的内径，粥样硬化程度，钙化程度，动脉扭曲情况等。血管鞘外径与股动脉最小内径比值是影响血管并发症的一个因素，股动脉最小内径比值＞1.05是主要血管并发症和30天病死率的危险因素。动脉血管疾病并不是绝对禁忌证，但是它的存在会明显增加并发症的发生。
３、TAVI手术途径及超声心动图等相关检查在术中监护中的应用及其地位3.1目前采用介入路径主要有3种：顺行法、逆行法以及非体外循环直接径路瓣膜置换（DAVR）。
3.1.1顺行法
最初的TAVI是由股静脉送入导管，经右心房再穿刺房间隔至左心房，经二尖瓣、左心室途径，将支架瓣膜定位于主动脉瓣环。其顺血流方向经过房间隔和二尖瓣，容易通过主动脉瓣，心脏搏动对支架瓣膜装置影响小，定位精确，可置入较大型号的瓣膜支架而同时避免出现动脉并发症。但需要穿刺房间隔，操作技术较为复杂，导管技能要求高，且易造成二尖瓣损伤及瓣周漏，故从年起已逐渐被后两种方法取代。
3.1.2逆行法
穿刺股动脉，导丝经腹主动脉、降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部，至左心室。输送鞘沿上述径路至主动脉根部或左心室，根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记，将支架球囊送至该位置，扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。此途径比较方便快捷，被广泛采用，但主动脉或髂动脉血管条件不佳的患者，不宜采取此径路。
3.1.3经心尖途径DAVR
有研究者设计了小切口或内镜直视下经心尖穿刺经导管支架瓣膜置换的方法,以避免损伤外周血管，减少栓塞、斑块破裂、支架移位、瓣周返流等不良事件的发生率，但要求介入医生有相当的外科基础。
3.2超声心动图在TAVI术中监护中的应用及其地位
术中运用超声心动图各种辅助检查手段明确各重要解剖结构的形态及位置，并在手术过程中进行精确的影像学定位和动态引导手术过程，是使手术顺利进行和降低手术风险的关键所在。术中通过经食管心脏超声实时监测介入导丝的走行、位置情况、人工瓣膜主动脉支架的位置、释放情况、释放后瓣膜功能、过瓣血流速度及压差、瓣周漏、瓣膜支架对左室流出道的影响，对二尖瓣前叶有无影响、二尖瓣反流情况、左室心肌收缩功能情况、心包积液及主动脉壁有无损伤等情况，经食管心脏超声均能起到重要的监护作用。
3.3血管造影在TAVI术中监护中的应用及其地位
术中利用血管造影可以明确主动脉根部情况及冠状动脉开口有无阻塞，冠状动脉有无血栓，如果出现上述情况，及时调整并采取相应的应对措施。但由于动态监测造影过程中采用的造影剂剂量大，有一定的肾毒性，合并肾功能衰竭的患者难以耐受，有研究采用TEE辅助植入支架，不仅有效避免造影剂对肾脏功能的进一步损害，还能够观察心腔内导管的完整形态及其与心脏其余结构之间的相对位置关系，提高手术成功率。
3.4三维CT成像在TAVI术中监护中的应用及其地位
术中运用三维CT成像技术对主动脉根部进行局部成像，同样可以明确窦管交界区的结构及钙化程度，有助于引导支架的准确着位和释放。目前，已有研究表明借助CT成像技术可以提高手术成功率，但还需要进一步进行前瞻性对照研究证实这一结论。但需要在有条件的杂交手术室进行，其应用推广受到一定限制。
3.5MRI在TAVI术中监护中的应用及其地位
有报道运用MRI术中实时成像技术引导术者完成经心尖TAVI，中期结果显示这项技术的运用使得术中成像更加清晰，有助于手术的顺利进行，此外，该项技术还可以同时评估组织灌注情况和脏器功能，弥补传统成像技术的不足。同样需要在有条件的杂交手术室进行。
４、TAVI术后并发症、疗效及面临挑战经皮主动脉瓣置换的并发症主要为两方面:(1)支架瓣膜相关并发症:支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞。其中瓣周漏最为常见，冠状动脉口堵塞的原因主要包括支架瓣膜定位过高,超过了瓣环,过大的原瓣叶经支架瓣膜挤压后也可能堵塞冠脉口，以及可能与主动脉根部临近有冠状动脉开口的解剖结构因素有关。(2)介入手术操作相关并发症:二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等。
ChiamP等报道经皮瓣膜置换术,成功率85％,30d死亡率为10％～12％,1年生存率在70％～80％之间，心肌梗死发生率为1％,严重心脏不良事件发生率为13％。Cribier等报道的36例经皮主动脉瓣置换术中,术后30d主要不良事件发生率为26％,包括心包填塞、中风、心律失常、尿毒症及1例尸检原因未明的死亡。德国Leipzig心脏外科的多中心临床研究结果:在德国4个心脏中心,59例病人接受了经心尖球囊扩张支架置入。Euro评分预计病死率是(27±14)％。其中53例病人手术成功,4例需要外科胸骨切开手术,31例病人在没有体外循环下手术,8例病人住院期间死亡(病死率13.6％)。其余患者随访(±77)d,存活率是(75.7±5.9)％,没有观察到冠状动脉堵塞或者移植物移位现象,也没有观察到移植瓣膜功能异常。相关研究发现表明严重主动脉瓣狭窄病人短期效果良好并且安全,但仍需要等待长期随访结果。在经历了十几年的发展后，TAVI对于主动脉瓣狭窄的治疗达到了比较满意的效果，对于部分外科手术风险极高的患者，TAVI的效果甚至超过了传统的外科手术。特别是对于外科换瓣术后或TAVI术后再狭窄的病人，可以通过“瓣膜重瓣膜”的方法再次植入人工瓣膜，这是外科手术所不能比拟的。
仅仅十几年，经皮主动脉瓣置换术在手术方法的改进和新瓣膜的研发方面已经取得了很大的发展，但TAVI仍有部分重要问题需要解决。首先，术后比较广泛存在的瓣周漏对血流动力学和预后所造成的影响仍然有待进一步的评估，而超声心动图在该评估中将起重要作用。其次，目前尚缺乏合适的术前风险评分标准来对患者进行治疗方式的选择及手术风险评估。目前较常使用的是外科换瓣手术常用EuroSCORE评分及STS评分，而尚未制定TAVI专门的标准，患者手术风险评估的准确性存在一定的偏倚。另外，目前TAVI主要适用于外科换瓣高风险或有禁忌证的病人。而对于中、低危患者，外科手术已能取得比较满意的效果。对于此类患者，TAVI与外科手术在安全性和有效性上的优劣比较尚待进一步的临床研究来证实。可以预见，随着新的超声心动图等影像技术、介入技术和人工瓣膜的发展，以及更多病例经验的积累，我们有理由相信TAVI将会对今后主动脉瓣疾病的治疗产生革命性的影响。
来源：心血管网
作者：陈江华 李舟 厦门市心脏中心
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