上一季谈到了孕妇自体瓣膜和人工瓣膜这两种情况下疾病的分类、对母亲和胎儿的风险，以及常用的治疗手段。这一季我们来讨论一下患有心脏瓣膜疾病（valvularheartdisease，VHD）的孕妇在妊娠期间的管理（managementduringpregnancy）。
产前保健（antenatalcare）
目前国际医学界的共识是，患有VHD的孕妇，如果症状明显，特别是有肺动脉高压或者左心室功能不全的孕妇，应该至少每4-8医院进行一次包括超声心动图在内的全面检查和评估。在妊娠36周后，则应该每医院检查一次。一旦发现孕妇有心功能代偿不全或者严重的产科并发症，例如先兆子痫，就应该及早入院进行治疗。欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）就曾经进行了一项名为欧洲妊娠与心脏病调查（theEuropeanRegistryonPregnancyandHeartdisease）的大型流行病学调研。该研究的时间跨度从年到年，共有28个国家的60所医院的名孕妇参与其中。调查发现患有VHD的孕妇高达25%。并且，与患有其他心血管疾病的孕妇相比，患有VHD的孕妇人群中，需要入院进行治疗者数量最多，达到了38%。这项调查同时发现，与患有冠心病和缺血性心脏病的孕产妇相比较，患有VHD的孕产妇的死亡率更高（2.4%），心衰、心律失常等心血管并发症，以及先兆子痫、产后大出血等产科并发症也更为常见。所以，患有VHD的孕妇更加应该进行严格的产前保健。一旦发现心血管方面或者产科方面的问题，就应该及时入院进行治疗，以确保母亲和胎儿的健康和安全。
妊娠期治疗
根据欧洲心脏病学会年发布的《ESC妊娠期心血管疾病治疗指南》（ESCGuidelinesonthemanagementofcardiovasculardiseasesduringpregnancy），对患有二尖瓣狭窄的孕妇，如果症状明显，或者合并有肺动脉高压，应该采用β1-受体阻滞剂和利尿剂治疗。如果药物治疗无效，而孕妇的NYHA（心力衰竭）分级处于Ⅲ/Ⅳ级或合并者肺动脉压50mmHg的情况下，可以在妊娠20周之后进行经皮二尖瓣分离术。
对患有主动脉瓣狭窄的孕妇，如果症状严重，应该采用利尿剂来缓解症状。如果合并有房颤，可以采用β-受体阻滞剂或者非二氢吡啶类（non-dihydropyridine）钙离子通道拮抗剂来控制心率。在药物治疗无效、症状严重，并且瓣膜尚未钙化的情况下，可以采用经皮瓣膜成形术。
如果所有的这一切都无效，而患者已经生命垂危，作为最后的手段，可以行早期剖宫产，然后进行换瓣手术。而二尖瓣、三尖瓣，或者主动脉瓣返流对孕妇和胎儿的影响没有瓣膜狭窄的影响这么严重，一般情况下症状都可以通过药物得到很好的控制。
抗凝药物的使用
我们在上一季提到，安装了机械瓣膜的孕妇，瓣膜血栓形成的风险极大。所以，这种孕妇需要长期服用抗凝药物以预防瓣膜血栓形成，但是抗凝药又会造成流产、产后大出血等并发症。这就需要临床医生具体情况具体分析，严格监测，随时调整剂量，以达到既有效预防血栓形成，同时又不引起并发症的双重效果。最近在《欧洲心脏杂志》上发表的论文，引用了《年ESC妊娠期心血管疾病治疗指南》的内容，制成了一张表格，根据妊娠期的不同阶段，采用了不同的手段和策略。见下表。表1机械瓣孕产妇的妊娠期和围产期抗凝治疗
必须指出的是，上述的抗凝治疗方案是针对老式机械瓣膜设计的。现在，随着新型机械瓣膜的发明和应用，瓣膜血栓形成的发病率实际上已经大大降低了。
如果孕妇安装的是新型机械瓣膜，还有没有必要采用如此严格的抗凝治疗方案，是不是采用较小剂量的抗凝药物就可以达到预防瓣膜血栓形成的效果，值得医学界深思。另外，目前还缺乏关于新型机械瓣膜的大型前瞻性临床试验来回答这些问题。综上所述，同其他的心血管疾病相比较，患有VHD的孕产妇及胎儿发生并发症的可能性更高，并发症也往往更严重，严重影响母亲及胎儿的健康乃至生命。所以，对患有VHD的孕妇进行严格的妊娠期管理就显得尤为重要。未完待续……
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