正常分娩
一、影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素
1.产力：子宫收缩力（宫缩）、腹壁肌和膈肌收缩力（腹压）、肛提肌收缩力。
（1）子宫收缩力：节律性（临产重要标志）、对称性（正常宫缩起自两侧宫角部）、极性、缩复作用。
（2）腹壁肌和膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量；迫使剥离的胎盘尽早娩出。
（3）肛提肌收缩力：协助胎先露内旋转；协助胎头仰伸及娩出；协助胎盘娩出。
2.产道：骨产道和软产道
（1）骨产道：
骨盆入口平面：4条径线
中骨盆平面：2条径线
骨盆出口平面：4条径线
骨盆轴、骨盆倾斜度（60°）
（2）软产道
子宫下段形成：由子宫峡部伸展形成；生理性缩复环，不易自腹部看到。
宫颈的变化：宫颈管消失、宫口扩张。
骨盆底、阴道及会阴的变化：分娩保护不当，造成会阴体裂伤。
3.胎儿
胎儿大小：双顶径（最大横径，足月儿9.3cm）、枕额径（衔接）、枕下前囟径（通过产道）。
胎位：头先露时，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
胎儿畸形：
4.精神心理因素
二、枕先露（枕左前位，最多见）的分娩机制
（1）衔接：双顶径进入骨盆入口平面，枕额径进入骨盆入口，部分初产妇在预产期前1~2周内胎头衔接，若临产时仍未衔接，警惕头盆不称。
（2）下降：观察胎头下降程度，是判断产程的重要标志。
（3）俯屈：变枕额径为枕下前囟径，以适应产道。
（4）内旋转：矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，在第一产程末完成内旋转。
（5）复位及外旋转：
（6）胎肩及胎儿娩出：
三、先兆临产及临产的诊断
1.先兆临产
（1）假临产：宫缩持续时间短（小于30s）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫缩时宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；给予强镇静药物能抑制宫缩。
（2）胎儿下降感：胎儿先露进入骨盆入口，宫底位置下降。
（3）见红：临产前24~48小时内（少数1周内），宫颈口附近的胎膜与该处的子宫壁剥离，毛细血管破裂致少量出血，是分娩即将开始比较可靠的征象。若出血量较多，超过平时月经量，应考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘早剥等。
2.临产的诊断：
规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30s，间歇5~6min，同时伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇痛药物不能抑制宫缩。
3.总产程及产程分期
第一产程：宫颈扩张期，初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时；
第二产程：胎儿娩出期，初产妇需1~2小时，经产妇需数分钟~1小时；
第三产程：胎盘娩出期，需5~15分钟，不应超过30分钟。
四、分娩的临床经过及处理
1.第一产程
（1）临床表现：
规律宫缩：临产后的主要产力；
宫口扩张：开全10cm，不能如期开全见于宫缩乏力、骨产道异常；
胎头下降：下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；
胎膜破裂：多在宫口近开全时。
（2）产程观察及处理：
子宫收缩、胎心、宫口扩张及胎头下降（坐骨棘平面是判断胎头高低的标志）、胎膜破裂、阴道检查、肛门检查
（3）母体观察及处理
精神安慰、血压（Q4~6h）、排尿与排便（排尿Q2~4h，必要时导尿，温肥皂水灌肠，胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、剖宫产史、宫缩强估计1小时内可分娩、严重心脏病不宜灌肠）。
2.第二产程
（1）临床表现：胎膜破裂、胎头拨露、胎头着冠、会阴扩张、胎儿娩出。
（2）观察产程及处理：胎心（Q5~10min）、指导产妇屏气、接产准备（初产妇宫口开全10cm，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力）、保护会阴、会阴切开。
3.第三产程
（1）临床表现：胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，下段扩张，宫体被向上推，宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；耻骨联合上轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
（2）新生儿处理：清理呼吸道、]断脐、阿普加评分
阿普加评分：一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分，8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息（青紫窒息），需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重，需紧急抢救，行喉譬在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。
阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。
（3）协助胎盘娩出
（4）检查胎盘、胎膜
（5）检查软产道
（6）预防产后出血：前肩娩出前，静注缩宫素10~20U；胎儿娩出后，肌注缩宫素10U；手取胎盘术；胎盘娩出后，子宫肌壁内或肌注麦角新碱0.2~0.4mg。
五、历年真题：
（1）协助胎儿胎先露在骨盆腔内进行内旋转的产力是：
A阴道收缩力B膈肌收缩力C腹直肌收缩力D腹内斜肌收缩力E肛提肌收缩力
答案：E
（2）有助于判断中骨盆狭窄的重要指标是：
A骶耻外径B髂嵴间径C髂棘间径D坐骨结节间径E坐骨切迹宽度
答案：E
（3）临产进入第二产程的主要标志是：
A外阴膨隆B胎头拨露C胎头着冠D宫口开大10cmE肛门括约肌松弛
答案：D
病理妊娠
（一）流产
概述：妊娠28周,胎儿体重g，终止者称流产。分为早期流产（12周末以前）和晚期流产（13-28周末）
一病因：
1.胚胎因素：主要原因
2.母体因素：全身、子宫、内分泌
3.免疫
4.药物和环境
二病理：
孕8周内，妊娠物易脱落而完全排出，出血不多；孕8-12周，妊娠物不易完全排出，出血较多；孕12周以后，其过程与足月分娩相似
三临床表现：
主要是停经后阴道流血和腹痛。
四流产的类型：
先兆流产与难免流产的区别在于宫口是否开全。不完全与完全在于是否排干净，宫颈口是否关闭。
五处理：
先兆流产可以保胎；其他类型用缩宫素或刮宫。
（二）早产
概述：孕28-37周终止者称早产；娩出的新生儿称早产儿
一病因：
感染和胎膜早破（最常见）、子宫压力增高、子宫病变、妊娠合并症与并发症。
二临床表现：
子宫收缩：不规则宫缩发展为规律宫缩。
先兆早产：期间出现至少10分钟1次的规律宫缩，伴宫颈管缩短。
早产临产：期间出现至少10分钟1次的规律宫缩。20分钟大于等于4次，持续大于等于30s，伴宫颈管缩短大于等于75%，宫颈扩张2cm以上。
三诊断及预测：
1.病史：有晚期流产、早产、产伤史的病人
2.依据临床表现。
3.生理性宫缩：不对称，无痛，无宫颈管缩短、宫口开大。（Braxton-Hicks）
四治疗：
抑制宫缩首选利托君。34周前早产运用糖皮质激素促进胎肺成熟。
（三）过期妊娠
概述：月经周期正常，达到或超过42周，称之；发生率5-12%。围生儿患病率和死亡率明显升高
一病因尚不清楚，可能与前列腺素、雌二醇分泌不足有关，胎儿畸形，头盆不称，遗传。
二病理生理和对胎儿的影响：胎儿成熟障碍（分III期）。
三临床表现及诊断
确定孕周，判断胎盘功能：胎动计数（小于10次/12H为异常），胎儿生物物理评分，多普勒超声：羊水暗区小于3cm。E/C比值：小于10提示功能减低，电子监护：晚期减速，胎儿头皮血pH＜7.2示宫内严重缺氧。
四预防：加强教育，定期产检。
五处理：剖宫术，阴道分娩，做好新生儿复苏准备
（四）妊娠高血压综合征
概述：妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症状，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。初产、年龄过小或大于35，多胎妊娠，家族史，慢性高血压，慢性肾炎等高危因素；
一病因：
1.异常滋养层细胞侵入子宫肌层。2.免疫3.血管内皮损伤4.遗传5.营养缺乏6.胰岛素抵抗。
二病理生理改变：
全身小血管痉挛引起灌注减少。
三临床表现：
脑、肝、肾、心血管、子宫、胎盘等缺血表现。DIC.
四分类：
（1）妊高症：主要表现为血压升高（大于等于/90mmhg），可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。
（2）轻度子痫前期：血压进一步升高，但不超过/mmHg,尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。
（3）重度子痫前期：包括先兆子痫及子痫。血压超过/mmHg，尿蛋白++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状
（4）子痫：重度子痫前期出现抽搐、昏迷。
五并发症：
六诊断:
依据病史、临床表现及辅助检查可诊断。
七鉴别诊断：
与慢性肾炎鉴别。昏迷与癫痫、脑炎、肿瘤等鉴别。
八预防：
三级妇幼保健、健康教育、饮食、补钙。
九治疗：
休息、镇静、吸氧、解痉（首选硫酸镁）。降压（肼屈嗪）。抽搐时首选硫酸镁静注。
终止妊娠：子痫前期经治疗24-48小时无好转；子痫前期孕周大于34周；子痫前期孕周小于34周，但有胎盘功能减退、胎儿已经成熟，胎儿尚未成熟可用地塞米松；子痫控制2小时后。
试题：
1.妊娠早期流产的主要原因是
A． 生殖器官异常
B． 母体全身疾病
C． 遗传基因缺陷
D． 外界不良因素
E． 免疫因素
2.关于流产，下列哪项是正确的
A．完全流产，有腹痛，宫口松
B．先兆流产，出血量少，宫口闭
C．不全流产，宫口闭，出血少
D．难免流产，宫口闭，出血少
E．稽留流产，胚胎死亡达4周以上未自然排出
答案：1．C2.B
病理妊娠（二）
（五）妊娠剧吐
概念：
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。
一病因：
人绒毛膜促性腺激素（HCG）增多。精神、社会因素。
二病理生理改变：
1.呕吐→脱水→电解质紊乱→肾损害
2.进食少→脂肪分解→酮体增加→代谢性酸中毒
3.心律不齐、缺乏维生素C→视网膜出
三临床表现：
年青初产妇多见，持续性呕吐，进食少，明显消瘦，皮肤粘膜干燥，脉搏增快，视网膜出血等。维生素B1缺乏：Wernicke综合症。
四诊断：
血液学检查、尿检查、心电图检查、眼底检查
五治疗：
补充液体、止吐、皮质激素、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、终止妊娠
(六)异位妊娠
概述：
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。
输卵管妊娠：
（一）病因
1.输卵管异常:炎症、手术、发育异常，管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞2.受精卵游走3.避孕失败4.其他
（二）病理：
1.输卵管妊娠流产：腹痛轻、出血少、一般无休克。
2.输卵管妊娠破裂：腹痛剧烈、出血多、可有休克。
3.间质部妊娠破裂：剧烈疼痛、出血凶猛、短时间内常休克。
（三）临床表现：
1．停经典型患者有6—10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患
2．腹痛为患者就诊时的主要症状。破裂时可突发下腹部绞痛，持续或间歇出现
3．阴道出血出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。
4．晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。
（四）诊断：
B超可确诊。诊刮仅有蜕膜无绒毛。
（五）鉴别诊断
（六）治疗：
期待疗法，甲氨蝶呤，手术。
（七）胎盘早剥
概述：妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫剥离，称胎盘早期剥离。
一病因：
1.孕妇血管病变
2.机械因素
3.子宫腔内压力骤减
4.子宫静脉压突然升高
二病理：
底蜕膜出血并形成血肿。子宫胎盘卒中。
三分类：
按剥离面积1/3，1/2分为III度。
四临床表现
五辅助检查：B超。
六诊断及鉴别诊断：
与前置胎盘（无痛性反复阴道流血）、先兆子宫破裂（病理性缩复环、胎先露抬高、血尿）鉴别。
七治疗：
I度阴道分娩，其余剖宫产。
(八)前置胎盘：
胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部。
1.分类：完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘
2.症状：无痛性反复阴道流血。间歇期子宫完全松弛。胎先露高浮。
完全性前置胎盘，多在中期末或晚期初，出血量较多
部分性前置胎盘，介于两者之间
边缘性前置胎盘，多在孕晚期或临产后，出血量较少
3.体征：腹部检查：腹软，子宫轮廓清楚，大小与孕月相等、质软；胎方位清楚，可听到胎心音，耻骨联合上方有时听到胎盘血管杂音。
4.诊断：病史及临床表现，B超。
5.治疗：禁止阴道检查及肛诊。剖宫产最安全有效。
(九)双胎妊娠：
一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿。
(十)巨大胎儿：
胎儿体重大于等于g。
(十一)胎儿生长受限：
足月胎儿体重小于g。
(十二)死胎：
20周以后胎儿死于宫腔内。
妊娠合并症
一、妊娠合并心脏病
1.类型：先天性心脏病、风湿性心脏病（最常见）、高血压心脏病。
2.心脏病的诊断，主要目的是要判断能否妊娠。
(1)可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I一Ⅱ级，适当治疗多能耐受妊娠和分娩。
(2)不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产。
3.常见并发症：心力衰竭，最容易发生在32-34周，心率大于，呼吸大于20次/分。
亚急性感染性心内膜炎：可诱发心衰
肺栓塞及静脉栓塞：
4.处理:
(1)终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。
(2)心力衰竭的预防：预防心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。
1)定期产前检查，在妊娠20周以前。应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心衰的机会增加，产前检查应每周1次。
2)应避免过劳及情绪激动。保证有充分的休息，每日至少保证10小时睡眠。
3)高蛋白、高维生索、低盐、低脂肪饮食。
4)多不主张预防性应用洋地黄。
(3)分娩：
1)阴道分娩：心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者．可考虑在严密监护下经阴道分娩。
2)剖宫产：胎儿偏大．产道条件不佳及心功能在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，均应择期剖宫产。
(4)产褥期：
产后3日仍是心衰高危期，心功能III级以上者不宜哺乳，不宜再妊娠。
二、妊娠期合并病毒性肝炎
妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，据全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。
1.临床表现及诊断：与非妊娠期相同
（1）病史
（2）临床表现：严重的消化道症状，食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、乏力，皮肤巩膜黄染、尿色深。肝大、叩击痛。
（3)辅助检查：ALT、胆红素、尿胆红素阳性，病原学。
（4)重症肝炎：
1)消化道症状严重，表现食欲极度减退，腹胀，出现腹水。
2)黄疸迅速加深，血请总胆红素值umol/l。
3)出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白／球蛋白倒置。
4)凝血功能障碍．全身出血倾向，DIC。
2.处理：妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同。
（1）妊娠期：妊娠早期患急性肝炎．应积极治疗，待病情好转行人工流产。妊娠中、晚期给予维生维生素c、K，并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠。
(2)分娩期：对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。因母儿耐受能力较差，过度的体力消耗可加重肝脏负担。分娩方式以剖宫产为宣。
三、妊娠合并糖尿病
1.高危病史：有糖尿病家族史、患病史．特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史。
2.临床表现妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。孕妇体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。
3.处理：24-28周行妊娠期糖尿病筛查。改用胰岛素控制血糖，产后减少至分娩前的1/3-1/2。
异常分娩（难产）
一、产力异常
1.宫缩乏力
1）病因：
头盆不称或胎位异常，精神源性因素，子宫肌源性因素：
2）分类：
3）产程曲线异常：
4）处理：
协调性子宫收缩乏力的处理：第一产程消除孕妇紧张程度。宫颈扩大缓慢水肿时：地西泮推注促进宫口成熟。
人工破膜指征：宫口扩张大于等于3cm、无头盆不称、抬头已经衔接。
缩宫素指征：仅用于协调性，宫口扩张大于等于3cm胎心良好、无头盆不称、胎位正。
若双顶径已经通过坐骨棘平面，则经阴道，窘迫时助产。若未衔接出现胎儿窘迫则剖宫产。
不协调性子宫收缩乏力的处理：镇静（哌替啶、吗啡等），若未恢复协调则剖宫产。
2.子宫收缩过强
分娩期并发症
1.子宫破裂
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。
A病因：
子宫手术史、梗阻性难产、药物、产科损伤。
B分类：
根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：自然破裂，创伤性破裂。
C临床表现：
子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
（1）先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。
子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。
（2）子宫破裂：
①完全性子宫破裂：破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。查体不全破裂处有压痛。破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多异常。
D诊断:
病史及B超
E处理：
（1）先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注派替啶或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。
（2）子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。
2.产后出血
A概述：
胎儿娩出后24小时阴道流血量超过ml称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
B病因及分类：
引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力（最常见）、胎盘因素（①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；②胎盘粘连或植入；③胎盘部分残留）、软产道损伤及凝血功能障碍。
C诊断及临床表现：
胎儿娩出后阴道出血及休克。
D处理：
迅速止血，防治休克和控制感染。
（1）宫缩乏力：宫底上升、质软、轮廓不清，加强宫缩是最有效的止血方法。
（2）胎盘滞留性出血：胎儿娩出后数分钟，应立即行人工剥离胎盘术并取出胎盘。
（3）软产道损伤性出血:立即出血，及时缝合。
（4）凝血功能障碍：血不凝，止血困难，输血。
3.羊水栓塞
A概述：
分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
B高危因素：
高龄初产、过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
C病理生理：
羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，肺动脉高压，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。（右心衰）
D临床表现：
病情凶险。
（1）分娩中出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿哕音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。有时仅惊叫一声即死亡。
（2）出血：难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
（3）肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。主要由于循环衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。
E诊断：
血涂片镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁胸部X线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查。
F处理：
立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
（1）解除肺动脉高压，改善低氧血症
1）供氧、解痉药物应用：盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。
2）抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素；抗休克：补液、升压、强心、纠正酸中毒。
3）防治DIC、防肾衰、抗感染：尽早应用抗凝剂，肝素钠。利尿。
4）产科处理：若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。
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