论中医肾脏病学的发展作者：水光兴、孙伟
自20世纪50年代，邹云翔教授出版的《中医肾病疗法》一书中首次提出中医肾病概念至今，中医肾脏病学得到了飞速的发展，形成了以中医理论体系为基础，具有大量的文献资料和丰富的实践经验、独具特色、自成体系的一门学科。笔者以为，中医肾脏病学的历史大致可分为经验医学时代、循证医学时代、转化医学时代3个阶段，当然，这3个阶段并不是相互独立的，而是彼此影响和交叉的。文章将按这3个阶段对中医肾脏病学的历史沿革及进展进行论述。
中医肾脏病学的概念中医肾脏病学是以中医学基本理论为基础，以肾的生理特点和病理改变为依据，在继承古今医家肾病理论和临床经验的基础上，结合现代医学研究成果，系统阐述中医肾系病证的病因、病机、辨证论治、理法方药、转归和预后的一门临床学科，是中医内科学的一个重要分支。其明确了中医肾脏病学必须是以中医理论为基础，但同时也需吸收现代医学的一些成果为己所用，不能盲目排斥现代医学，在不失传统的基础上体现出时代的发展。
中医肾脏病学的经验医学时代中医肾脏病学的经验医学时代发展是基于对传统中医经典文献的研习以及近现代中医名家的临证经验总结，其进展主要体现在中医肾病学的系统化、规范化、标准化。
1.中医对于“肾”的认识进展
传统中医认为，“肾”是一个功能单位，有以下的多种作用:①肾藏精:《素问·六节藏象论》言:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也；②肾主水液:《素问·逆调论》曰:“肾者水藏，主津液”;③肾主纳气:《灵枢·本输》曰:“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏”;④肾主骨、生髓、其华在发:《素问·阴阳应象大论》云:“肾之合骨也”“肾生骨髓”，《素问·六节藏象论》言:“肾，其华在发”;⑤肾主生殖、主生长发育:《素问·上古天真论》言:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。从现代医学角度看，不仅涉及泌尿系统，还包括了血液、内分泌、呼吸、心血管、皮肤、生殖及免疫、遗传学等诸多学科内容。而随着学科的细化，中医肾脏病学的研究范围逐渐缩小，很多研究主要集中于尿路感染、肾小球疾病及尿毒症等肾脏疾病范畴。然而随着疾病范畴的研究逐步深人，发现肾脏疾病的发生会对血液、内分泌、心血管、生殖等系统产生影响，因而现在又开始重新审视传统中医对于“肾”作用的认识，某种程度上，中医对于“肾”的认识进展其实是对于传统的一种回归。
2.中医肾脏病病名的规范化
以慢性肾功能衰竭为例，古代中医文献中并没有其相应的病名，而是分属于以症状命名的“水肿、癃闭”，以病因命名的“肾风、肾劳、溺毒，以病机命名的“关格”等范畴。出现上述情况的原因是由于时代及区域的限制，导致传统中医派别众多，不同派别及医家对于疾病的认识不完全一致，导致疾病命名纷繁复杂，但其仅能从某一方面或某一阶段反应疾病的情况，不能全面准确地描述疾病的临床表现及发病机制。针对上述情况，年国家中医药管理局发布的《中医临床诊疗术语》中明确提出“慢性肾衰”，即“病久正衰之肾衰”作为慢性肾功能衰竭的中医规范病名。
3.中医肾脏病病因、病机、证候分型的进展
以慢性肾衰为例，古代中医文献中其分属于“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，故对于其病因、病机、证候分型的认识不尽相同。
目前，关于慢性肾衰的病因认识主要责之于3个方面:①内因:先天不足或脏腑久病导致的正虚，②标因:湿、热、瘀、毒，③诱因:感受外邪、过劳、饮食不节。其中，肾虚为慢性肾衰发生的基础，“湿”为主要病因，贯穿疾病发展的全过程，“湿热”为其进展之甚，瘀血”为其进展之果，“毒邪”亦在疾病的发生发展中发挥了重要作用。病机为本虚标实，虚实夹杂，正虚为本，邪实为标，正虚见脾肾阳虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等，夹邪主要为湿热、风燥、风动、湿浊、瘀血、浊毒等，可数邪并见，病位主要在肝、脾、肾三脏，后期可及心、肺。证候分型则主要包括本证5型:脾肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型及标证3型:湿浊犯胃型、浊阴上逆型、肝阳上亢型。
4.中医肾脏病诊断方法的进展
传统中医诊断主要以“望、闻、问、切”四法及辨证为主，但是由于肾脏病的隐匿性，很多疾病早期无明显症状，使用传统方法常无证可辨。目前，诊断方法进展主要体现在“辨病与辨证相结合”及“宏观与微观相结合”两个方面，辨病与辨证相结合既善于宏观的抽象和综合，又精于微观的还原与分析，在整体和局部结合的基础上，全面掌握疾病发生发展的规律，宏观与微观相结合是指将常规的生化指标、病理类型等与中医证型相结合，提高肾脏病辨证的客观性、准确性，进而建立更有针对性的治疗。
5.中医肾脏病治疗方法及疗效判定的进展
传统中医治疗肾病主要以中药复方为主，如今则在以中药复方为主的内治法上发展出很多的外治法，如中药灌肠、中药洗浴、中药熏蒸、针灸疗法、穴位外敷等。疗效方面既往主要以患者的自我感觉及疾病的外显症状为判定标准，而近年来中华中医药学会肾病分会牵头主持制订了多个肾脏常见病的诊断、辨证分型及疗效判定标准，如《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效判定(试行方案)》，其疗效标准在传统标准的基础上加人了很多现代医学的标准，进而使得疗效标准更为客观化。
中医肾脏病学的循证医学时代循证医学(evidence-basedmedicne,EBM)是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。其核心是大样本的临床随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)和系统性评价或荟萃分析。早在20世纪80年代，EBM就已经被引入到中医临床研究中来〕，大量的中医肾病临床RCT数据有力地证明了中医在治疗肾脏病方面的有效性，然而我们也需要认识到中医肾病临床RCT存在的一些问题，如中医辨证分型不统一;独立应用中医药的有效统计少，疗效重复性差;疗效判定指标较主观，客观观察指标设计不够科学;单中心、样本量偏小等。近年来，一些医学工作者已经认识到上述问题，高质量的中医肾病EBM的临床研究已开始涌现出来。
中医肾脏病学的转化医学时代转化或转换医学是近年来国际医学健康领域出现的新概念，转化医学的内涵包含两个方面:benchtobedside(从实验室到临床)以及bedsidetobench(从临床到实验室)，即通常所说的B2B过程。前一个B2B是指将实验室的研究成果应用到临床、转化为医药产品或者诊疗技术的过程，第二个B2B是指通过临床观察分析为基础医学研究提供思路、指导实验设计的过程。二者相辅相成，构成了转化医学的双向循环，不把二者作为一个整体或者忽视任何一面都是对转化医学的片面理解。循证医学的证据有力地证明了中医治疗肾脏病的有效性，然而中医药作用于人体为何有效，其有效成分为何，这就需要转化医学的第二个B2B，笔者以为中医肾病的转化不能完全参照西医学的转化途径，而应依据临床到基础研究的思路建立自身的转化途径:①临床实践经验(人体);②观察性研究:建立假说，初步验证疗效、安全性评价;③小样本随机试验:初步研究，探索性，为大样本研究提供证据;④大样本随机试验:结论性临床试验，帮助临床决策;⑤基础研究/动物实验:有效成分、药代、药效、作用机制、完善理论。将转化医学应用于中医肾脏病学，明确中医药作用的机制及有效成分，并将其用英文发表出来，使得外国医学工作者承认中医药的疗效，对于中医药的国际化有着重要的意义。
时代是不停发展变化的，中医肾脏病学的发展既往虽然取得了巨大的成就，但要想不断的壮大就必须紧跟时代的步伐，文中论述的中医肾脏病学的3个阶段对于其自身的发展均有重要的作用，是不可偏废的。经验医学是一切循证和转化的基础，而循证及转化则是经验医学的发展和提高，对于中医药的现代化、国际化有着重要的意义。（参考资料略）
本文由我会主办期刊《中华中医药杂志》（原中国医药学报）（白癜风治疗有效的方法北京看白癜风最正规医院
